Continuity of care after hospital discharge in a patient with multimorbidity and frailty
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 10 – Octubre 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 10:464
Autor principal (primer firmante): Isabel Gómez Cordero
Fecha recepción: 28/08/26
Fecha aceptación: 27/09/26
Fecha de publicación: 01/10/26
Ref.: CADICE. 2026;1(10):464
Autores:
Isabel Gómez Cordero
Adrián López Herrera
Teresa Molina García
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Cuidados de Enfermería; Fragilidad; Informes de casos; Alta del paciente; Planificación del alta; Proceso de Enfermería; Continuidad de la atención al paciente; Coordinación asistencial; Pluripatología; Gestión de casos
Keywords: Nursing Care; Frailty; Case Reports; Patient Discharge; Patient Discharge Planning; Nursing Process; Continuity of Patient Care; Care Coordination; Multimorbidity; Case Management
Resumen
Introducción: La transición entre el ingreso hospitalario y el domicilio representa un periodo de especial vulnerabilidad en personas con pluripatología y fragilidad. La complejidad clínica, la polifarmacia, la dependencia funcional y la necesidad de apoyo familiar pueden dificultar la adaptación al alta y comprometer la continuidad asistencial si no existe una planificación de cuidados estructurada.
Objetivos: Describir el abordaje enfermero de una situación clínica centrada en la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria de una paciente con fragilidad y múltiples problemas crónicos, e identificar elementos relevantes para la coordinación entre niveles asistenciales.
Metodología: Se expone una situación clínica del ámbito hospitalario organizada mediante el proceso de Enfermería. La valoración se estructuró a partir de patrones funcionales y del análisis de necesidades de cuidados en el momento del alta, incluyendo situación clínica, funcional, cognitiva, terapéutica, entorno domiciliario y red de apoyo. A partir de dicha valoración se planificaron intervenciones enfermeras orientadas a seguridad, autocuidado, educación sanitaria y coordinación asistencial.
Resultados: La paciente presentaba insuficiencia cardiaca crónica, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, artrosis avanzada, anemia crónica y síndrome de fragilidad con deterioro funcional progresivo. Durante el ingreso se estabilizó el proceso agudo que motivó la hospitalización, pero persistían riesgo de caídas, fatiga, movilidad limitada, manejo terapéutico complejo y necesidad de ayuda para actividades básicas. La intervención enfermera se centró en reconciliación terapéutica, entrenamiento en autocuidados, identificación de signos de descompensación, educación a paciente y cuidadora principal, planificación del seguimiento y comunicación con atención primaria y recursos domiciliarios. En el seguimiento inicial tras el alta se observó adaptación progresiva al plan de cuidados, sin incidencias graves comunicadas, aunque con persistencia de elevada vulnerabilidad clínica y social.
Discusión/Conclusiones: La continuidad de cuidados en pacientes frágiles con pluripatología requiere una valoración integral y anticipada desde la hospitalización. El alta no debe entenderse como un acto administrativo aislado, sino como un proceso que exige coordinación, información comprensible y seguimiento. El papel enfermero resulta especialmente relevante para detectar necesidades no cubiertas, priorizar riesgos, reforzar la capacidad de autocuidado y favorecer transiciones asistenciales más seguras.
Abstract
Introduction: The transition from hospital admission to home is a particularly vulnerable period for people living with multimorbidity and frailty. Clinical complexity, polypharmacy, functional dependence and the need for family support may hinder adaptation after discharge and compromise continuity of care when discharge planning is not structured.
Objectives: To describe a nursing approach to continuity of care after hospital discharge in a patient with frailty and multiple chronic conditions, and to identify relevant elements for coordination across care settings.
Methodology: A hospital-based clinical situation is presented using the nursing process. Assessment was structured through functional patterns and analysis of care needs at discharge, including clinical status, function, cognition, treatment management, home environment and support network. Based on this assessment, nursing interventions were planned focusing on safety, self-care, health education and care coordination.
Results: The patient had chronic heart failure, type 2 diabetes mellitus, chronic kidney disease, advanced osteoarthritis, chronic anaemia and frailty syndrome with progressive functional decline. During admission, the acute condition was stabilised, but fall risk, fatigue, impaired mobility, complex therapeutic management and need for assistance with basic activities remained. Nursing interventions focused on medication reconciliation, self-care training, identification of warning signs, education for the patient and the main caregiver, follow-up planning and communication with primary care and home-based resources. Early follow-up after discharge showed gradual adaptation to the care plan, with no serious reported incidents, although marked clinical and social vulnerability persisted.
Discussion/Conclusions: Continuity of care in frail patients with multimorbidity requires comprehensive and early assessment during hospitalisation. Discharge should not be considered an isolated administrative event, but a process requiring coordination, understandable information and follow-up. Nursing plays a relevant role in identifying unmet needs, prioritising risks, strengthening self-care capacity and supporting safer care transitions.
Introducción
La atención a personas con pluripatología y fragilidad plantea uno de los escenarios más complejos para la práctica enfermera. Se trata de pacientes con reserva fisiológica disminuida, mayor susceptibilidad ante estresores clínicos y una frecuente combinación de dependencia funcional, deterioro nutricional, polifarmacia y necesidades sociales. Cuando se produce un ingreso hospitalario, aunque el motivo agudo pueda estabilizarse, el retorno al domicilio no implica necesariamente la recuperación del estado previo. En muchos casos, el alta abre un periodo de transición asistencial en el que se concentran riesgos clínicos y de cuidados.
La continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria incluye mucho más que la entrega de un informe clínico. Requiere identificar qué cuidados deben mantenerse, qué cambios se han producido durante el ingreso y qué capacidad real tiene la persona para asumir el plan terapéutico en casa. También exige valorar el entorno, la disponibilidad de apoyo familiar, la comprensión del tratamiento, la movilidad, el riesgo de eventos adversos y la posibilidad de seguimiento por otros dispositivos asistenciales.
En pacientes mayores frágiles, la fragmentación de la atención puede traducirse en errores de medicación, incumplimiento terapéutico no intencionado, descompensaciones precoces, reconsultas y sobrecarga del cuidador. A ello se añade que la evolución clínica rara vez depende de un único problema de salud. La interacción entre enfermedades crónicas, síntomas persistentes y limitaciones funcionales obliga a priorizar objetivos realistas, centrados en la seguridad, el confort, la funcionalidad posible y la prevención de complicaciones evitables.
En este contexto, Enfermería desempeña un papel transversal. La valoración integral, la planificación del alta, la educación sanitaria adaptada, la coordinación con atención primaria y servicios comunitarios, así como la detección de barreras para el autocuidado, forman parte de una práctica orientada a sostener la continuidad asistencial. El interés de este abordaje no radica solo en la organización del proceso, sino en su impacto sobre la experiencia del paciente y de su familia, especialmente cuando conviven múltiples problemas clínicos y sociales.
La exposición de una situación clínica permite analizar de forma aplicada cómo se articulan estos elementos y qué decisiones de cuidados pueden facilitar una transición más segura desde el hospital al domicilio.
Objetivos
Describir el abordaje enfermero de una paciente con pluripatología y fragilidad en el momento de la planificación del alta hospitalaria, poniendo el foco en la continuidad de cuidados y la coordinación entre niveles asistenciales.
Como objetivos específicos se plantean los siguientes:
- Identificar los problemas de cuidados prioritarios presentes al alta en una persona mayor con elevada complejidad clínica y funcional.
- Analizar los elementos de la valoración enfermera que condicionan la seguridad del retorno al domicilio.
- Desarrollar una planificación de cuidados orientada al autocuidado posible, la prevención de complicaciones y el apoyo a la cuidadora principal.
- Describir intervenciones de coordinación asistencial que favorezcan la continuidad del plan terapéutico fuera del ámbito hospitalario.
- Reflexionar sobre las implicaciones prácticas de este tipo de situaciones para la Enfermería clínica.
Metodología
Se desarrolla una situación clínica estructurada mediante el proceso de Enfermería, centrada en la etapa final de una hospitalización por descompensación médica en una persona mayor con pluripatología. El interés del caso se sitúa en el periodo de transición al domicilio y en la necesidad de adaptar el plan de cuidados a un contexto de fragilidad clínica, dependencia parcial y carga terapéutica elevada.
La valoración enfermera se organizó con enfoque integral, incluyendo antecedentes relevantes, situación basal, cambios asociados al ingreso, capacidad funcional, estado cognitivo y emocional, patrón de eliminación, alimentación e hidratación, movilidad, sueño y descanso, integridad cutánea, manejo del tratamiento y apoyo familiar disponible. También se tuvo en cuenta el domicilio, la accesibilidad física, la presencia de barreras arquitectónicas, los recursos formales e informales de cuidado y la capacidad de la cuidadora principal para asumir las demandas posteriores al alta.
Para la priorización de problemas se consideraron los riesgos más probables en la etapa inmediata al alta: descompensación clínica, errores en el manejo de la medicación, deterioro funcional, caídas, fatiga, mala tolerancia al esfuerzo, estreñimiento, lesiones por presión en periodos de inmovilidad, baja adherencia por complejidad terapéutica y sobrecarga del entorno cuidador. El plan de cuidados se formuló de forma individualizada, orientado a resultados clínicos y funcionales realistas según la situación de la paciente.
La intervención enfermera se articuló en tres planos complementarios: cuidados directos durante la preparación del alta, educación sanitaria dirigida a paciente y familiar, y coordinación con profesionales de continuidad asistencial, atención primaria y recursos domiciliarios. La evolución descrita corresponde al periodo inmediatamente previo al alta y al seguimiento inicial comunicado tras el retorno al domicilio.
Resultados
Presentación de la situación clínica
Mujer de 84 años, identificada como M.R., viuda, residente en domicilio con una hija que asume la mayor parte del cuidado. Entre sus antecedentes destacaban insuficiencia cardiaca crónica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, artrosis de larga evolución con limitación para la deambulación, anemia crónica y episodios previos de agudización respiratoria y edemas periféricos. Desde meses antes del ingreso mostraba pérdida progresiva de fuerza, enlentecimiento de la marcha, menor tolerancia al esfuerzo y necesidad creciente de ayuda para el baño, el vestido y las transferencias.
El ingreso hospitalario se produjo por empeoramiento de disnea, cansancio intenso y aumento de edemas, en un contexto de descompensación médica. Durante la hospitalización se consiguió estabilizar el cuadro agudo con mejoría parcial de la sintomatología, aunque sin recuperación completa de la funcionalidad basal. En la fase previa al alta persistían debilidad, fatigabilidad, marcha muy limitada con apoyo, miedo a caerse, estreñimiento ocasional, apetito irregular y dificultad para comprender por sí sola las modificaciones del tratamiento.
La paciente se mostraba colaboradora y orientada en lo esencial, con capacidad para participar en decisiones sencillas sobre su cuidado, pero con necesidad de información pausada y repetida. La hija refería preocupación por la posibilidad de nuevos empeoramientos y por no saber reconocer qué síntomas requerían consulta. El domicilio era conocido y estable, aunque con algunas barreras por distribución del mobiliario y baño poco adaptado.
Valoración enfermera al alta
La valoración puso de manifiesto una situación de fragilidad avanzada, con reserva funcional reducida y alta probabilidad de descompensación ante cambios menores. En el plano físico destacaban la intolerancia a la actividad, la movilidad deteriorada, la dependencia parcial para actividades básicas de la vida diaria y el riesgo elevado de caídas. La marcha era corta, lenta y con necesidad de supervisión o ayuda. Permanecía largos periodos sentada, por lo que se valoró también riesgo de deterioro de la integridad cutánea si disminuía la movilidad en domicilio.
En relación con el patrón nutricional, la ingesta era variable y a veces insuficiente, influida por cansancio y falta de apetito. Se mantenía hidratación aceptable con supervisión. La diabetes y la insuficiencia cardiaca obligaban a revisar de forma comprensible pautas de alimentación, control de síntomas y adherencia, evitando instrucciones excesivamente complejas o contradictorias.
El manejo del régimen terapéutico constituía uno de los puntos más sensibles. Durante el ingreso se habían ajustado fármacos habituales y se habían modificado horarios y dosis. La paciente no podía autogestionar con seguridad toda la medicación, por lo que la cuidadora principal adquiría un papel central. Se identificó riesgo de errores por duplicidades domésticas, conservación de envases previos y comprensión incompleta de las nuevas indicaciones.
Desde el punto de vista psicosocial, la red de apoyo estaba fundamentalmente concentrada en la hija conviviente. Aunque implicada, expresaba cansancio acumulado y dudas respecto a la carga de cuidados. La paciente manifestaba temor a convertirse en una carga y cierta tristeza asociada a la pérdida de autonomía. No se objetivaron alteraciones conductuales relevantes, pero sí necesidad de acompañamiento, refuerzo y escucha clínica.
Como problemas de cuidados prioritarios se consideraron la intolerancia a la actividad, la movilidad física deteriorada, el riesgo de caídas, la gestión ineficaz del tratamiento si no mediaba apoyo familiar, el riesgo de deterioro cutáneo por inmovilidad, el estreñimiento ocasional asociado a baja movilidad y cambios dietéticos, y la vulnerabilidad de la cuidadora ante la continuidad del cuidado en domicilio.
Planificación de cuidados y preparación del alta
La planificación se inició antes del día previsto de salida, con el propósito de evitar un alta precipitada. Se revisó con el equipo la situación clínica, las necesidades de apoyo y los requerimientos de seguimiento. La enfermera priorizó objetivos alcanzables: mantener estabilidad clínica inicial, favorecer la seguridad en domicilio, mejorar la comprensión del plan terapéutico, prevenir complicaciones derivadas de la inmovilidad y facilitar que paciente y cuidadora identificaran signos de alarma.
Se trabajó la reconciliación terapéutica mediante revisión conjunta de la medicación activa al alta, diferenciando claramente tratamiento habitual, cambios introducidos durante el ingreso y fármacos que no debían mantenerse. La información se entregó por escrito en formato ordenado, apoyada con explicación verbal adaptada a la capacidad de comprensión de la paciente y de la hija. Se recomendó preparar la medicación con sistema organizado y evitar reutilizar pautas antiguas sin confirmación profesional.
En movilidad y prevención de caídas, se realizaron indicaciones sobre transferencias seguras, necesidad de apoyo para la deambulación, conveniencia de retirar obstáculos del domicilio, uso de calzado cerrado y vigilancia en desplazamientos al baño. Se insistió en respetar periodos de descanso, fraccionar la actividad y no forzar esfuerzos que desencadenaran disnea o agotamiento marcado.
Respecto al autocuidado cardiovascular y respiratorio, la educación se centró en observación de signos de empeoramiento: aumento de disnea habitual, aparición o incremento de edemas, intolerancia mayor al esfuerzo, disminución llamativa de la ingesta o del estado general y dificultad para mantener el tratamiento indicado. Se abordó también la necesidad de registrar cambios relevantes y comunicar precozmente incidencias al equipo de referencia según los circuitos disponibles.
Para prevenir complicaciones derivadas de la inmovilidad se reforzaron cambios posturales frecuentes cuando permaneciera sentada o acostada, inspección básica de la piel, hidratación cutánea habitual y vigilancia de zonas de presión. En relación con el estreñimiento, se orientó sobre hidratación dentro de las recomendaciones clínicas, movilización según tolerancia, horarios regulares y consulta si aparecía empeoramiento mantenido.
La preparación emocional del alta incluyó tiempo específico para resolver dudas. La hija verbalizó temor a no reconocer una descompensación y a no poder compatibilizar cuidados y obligaciones familiares. La intervención enfermera incorporó apoyo emocional, validación de la carga percibida y refuerzo de la importancia de pedir ayuda ante signos de saturación del cuidado.
Coordinación asistencial
La continuidad de cuidados exigió comunicación estructurada con atención primaria y con los dispositivos de seguimiento disponibles en el área sanitaria. Se transmitió información relativa a situación funcional, cambios del tratamiento, necesidad de supervisión en domicilio, riesgo de caídas y educación sanitaria realizada durante el ingreso. También se señaló la conveniencia de reevaluación temprana por parte de Enfermería comunitaria para confirmar adaptación al tratamiento, revisar adherencia, valorar el entorno y detectar dificultades no evidentes en el hospital.
Dada la complejidad de la paciente, se consideró pertinente activar seguimiento enfermero estrecho en la fase inicial tras el alta y reforzar la coordinación con medicina de familia para la reevaluación clínica. La comunicación incluyó aspectos que con frecuencia condicionan resultados de cuidado y que no siempre quedan suficientemente reflejados en un informe médico convencional: grado de dependencia, capacidad real de autocuidado, participación de la hija en la administración del tratamiento, fragilidad observable y potencial sobrecarga familiar.
Asimismo, se orientó a la familia sobre el uso adecuado de recursos sanitarios y sobre la necesidad de mantener un interlocutor asistencial claro para evitar mensajes contradictorios. En pacientes con múltiples enfermedades y varios prescriptores, esta coordinación puede reducir incertidumbre y mejorar la coherencia del plan terapéutico.
Evolución inicial tras el alta
En el seguimiento inicial comunicado, la paciente permanecía en domicilio con ayuda continuada de la hija. Se describía adaptación progresiva a la nueva organización de la medicación y mejor comprensión de los signos que debían motivar contacto con profesionales. No se notificaron eventos graves en los primeros días, aunque persistían cansancio, movilidad muy limitada y necesidad de supervisión constante para actividades básicas.
La visita o contacto de continuidad permitió detectar aspectos prácticos que habían requerido ajustes: distribución de tomas farmacológicas para facilitar el cumplimiento, reorganización del espacio de paso en la vivienda, apoyo para la higiene y recordatorio de pautas de observación clínica. La situación seguía siendo de alta vulnerabilidad, pero con mayor contención gracias a la anticipación de riesgos y al acompañamiento enfermero.
Discusión/Conclusiones
La situación expuesta refleja una realidad frecuente: el problema principal al alta no siempre es la persistencia del motivo de ingreso, sino la combinación de fragilidad, pluripatología y capacidad limitada para sostener en casa un plan terapéutico complejo. Cuando la planificación se centra solo en la estabilidad biomédica inmediata, pueden quedar infravalorados factores que condicionan de forma decisiva la evolución posterior, como la funcionalidad, el apoyo informal, la comprensión de la medicación o la seguridad del entorno.
Desde la perspectiva enfermera, la continuidad de cuidados requiere una lectura amplia del alta hospitalaria. No basta con indicar qué debe hacerse; es necesario valorar quién puede hacerlo, en qué condiciones y con qué grado de apoyo. Esta mirada permite identificar discrepancias entre el plan terapéutico prescrito y la viabilidad real del cuidado domiciliario. En personas con fragilidad, tales discrepancias pueden ser pequeñas en apariencia, pero tienen gran repercusión clínica: un baño poco accesible, instrucciones demasiado técnicas, cambios de medicación mal comprendidos o una cuidadora exhausta pueden precipitar incidentes, pérdida funcional o nuevas consultas.
Otro aspecto relevante es que la educación sanitaria debe ser selectiva y priorizada. En pacientes con elevada complejidad no resulta útil transmitir un volumen excesivo de información en el momento del alta. Es preferible centrar la enseñanza en mensajes operativos: cómo administrar el tratamiento, qué signos de empeoramiento vigilar, cómo reducir riesgos en el domicilio y a quién dirigirse ante dudas. La repetición, la comprobación de comprensión y la implicación del cuidador principal mejoran la aplicabilidad del plan de cuidados.
La coordinación entre hospital y atención primaria aporta continuidad clínica, pero también continuidad relacional. Para muchas familias, saber que existirá seguimiento tras el alta reduce incertidumbre y facilita la adherencia. Este enlace debe contemplar no solo datos diagnósticos, sino información sobre dependencia, barreras de autocuidado y necesidades de apoyo. La Enfermería de enlace, la gestión de casos o los circuitos de coordinación disponibles pueden contribuir a detectar precozmente incidencias y a evitar transiciones desorganizadas.
El caso también subraya la necesidad de incorporar la situación de la cuidadora a la valoración enfermera. En contextos de pluripatología y fragilidad, la continuidad asistencial se sostiene a menudo sobre una sola persona del entorno familiar. Su nivel de competencia, su disponibilidad y su sobrecarga condicionan directamente los resultados del cuidado. Incluirla en la planificación no supone desplazar el foco del paciente, sino reconocer una dimensión esencial del proceso asistencial.
Entre las limitaciones de este tipo de abordaje se encuentra la variabilidad de recursos según el contexto sanitario, la disponibilidad desigual de dispositivos de soporte domiciliario y la dificultad para mantener seguimiento intensivo en todos los casos complejos. Aun así, la valoración anticipada, la comunicación estructurada y la educación orientada a problemas concretos son intervenciones asumibles en la práctica habitual y pueden mejorar la transición al domicilio.
La continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria en personas con pluripatología y fragilidad debe entenderse como un proceso clínico compartido, no como una fase accesoria del ingreso. La aportación enfermera resulta especialmente valiosa al integrar dimensión funcional, terapéutica, educativa y social. Una planificación del alta basada en valoración integral, coordinación efectiva y apoyo al autocuidado posible favorece transiciones asistenciales más seguras y ajustadas a la realidad del paciente y su familia.
Conflicto de intereses
No se identifican conflictos de intereses por parte de los autores en relación con el tema tratado en este artículo.
Financiación
No se ha recibido financiación externa para el desarrollo, redacción o publicación del presente trabajo.
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