Care during prone positioning in acute respiratory distress syndrome
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 9 – Septiembre 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 9:323
Autor principal (primer firmante): Víctor Ramírez Ponce
Fecha recepción: 23/07/26
Fecha aceptación: 29/08/26
Fecha de publicación: 03/09/26
Ref.: CADICE. 2026;1(9):323
Autores:
Víctor Ramírez Ponce
Alicia Martín Salas
Noelia Prieto Guzmán
Rubén Castro Peña
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Paciente crítico; Cuidados críticos; Cuidados de Enfermería; Lesiones por presión; Proceso de Enfermería; Unidades de cuidados intensivos; Síndrome de dificultad respiratoria; Oxigenación; Posición prona; Monitorización fisiológica
Keywords: Critical Illness; Critical Care; Nursing Care; Pressure Ulcer; Nursing Process; Intensive Care Units; Respiratory Distress Syndrome; Oxygenation; Prone Position; Monitoring, Physiologic
Resumen
Introducción: La posición prona forma parte del abordaje del paciente crítico con síndrome de distrés respiratorio agudo cuando existe afectación respiratoria significativa y se precisa optimizar la oxigenación. Su aplicación exige una intervención coordinada y un seguimiento estrecho, ya que el beneficio potencial convive con riesgos relacionados con la vía aérea, la integridad cutánea, la estabilidad hemodinámica, la sedoanalgesia y la aparición de lesiones asociadas a la presión o a dispositivos.
Objetivos: Describir, a partir de una situación clínica del ámbito de cuidados intensivos, los principales cuidados de Enfermería durante la posición prona, con especial atención a la valoración previa, la preparación del procedimiento, la monitorización continuada, la prevención de complicaciones y el seguimiento evolutivo.
Metodología: Se expone una situación clínica estructurada mediante el proceso de Enfermería en un paciente adulto con insuficiencia respiratoria grave ingresado en una unidad de cuidados intensivos. El abordaje se organiza a partir de la valoración inicial, la identificación de problemas de cuidados, la planificación de intervenciones, la vigilancia durante el decúbito prono y la reevaluación posterior.
Resultados: La atención enfermera se orientó a garantizar la seguridad durante el giro, mantener la permeabilidad y fijación de la vía aérea, vigilar parámetros respiratorios y hemodinámicos, proteger prominencias óseas y zonas de apoyo, prevenir lesiones oculares y edema facial, realizar cambios posturales menores compatibles con la estabilidad del paciente y preservar la continuidad de las terapias. La actuación sistemática favoreció una mejor tolerancia del procedimiento y permitió detectar precozmente incidencias relacionadas con la piel, los dispositivos y la monitorización.
Discusión/Conclusiones: La posición prona requiere cuidados altamente organizados y una participación enfermera central antes, durante y después del procedimiento. La evaluación continua, la comunicación del equipo, la prevención de eventos adversos y la individualización según la respuesta clínica condicionan la seguridad del paciente. Más que una maniobra aislada, el prono debe entenderse como una intervención compleja integrada en el plan de cuidados del paciente crítico.
Abstract
Introduction: Prone positioning is part of the management of critically ill patients with acute respiratory distress syndrome when severe respiratory impairment requires strategies aimed at improving oxygenation. Its implementation demands coordinated nursing care and close follow-up, since potential benefits coexist with risks involving the airway, skin integrity, hemodynamic stability, sedation, and pressure-related injuries.
Objectives: To describe, through an intensive care clinical situation, the main nursing care needs during prone positioning, focusing on pre-procedure assessment, preparation, ongoing monitoring, complication prevention, and follow-up.
Methodology: A clinical situation from the critical care setting is presented using the nursing process in an adult patient with severe respiratory failure admitted to an intensive care unit. The approach is organized around initial assessment, identification of care problems, planning of interventions, surveillance during prone positioning, and subsequent reassessment.
Results: Nursing care was aimed at ensuring safety during turning, maintaining airway patency and secure fixation, monitoring respiratory and hemodynamic status, protecting pressure points and support areas, preventing ocular injury and facial edema, performing minor position changes compatible with patient stability, and preserving treatment continuity. A structured approach contributed to better tolerance of the procedure and allowed early detection of incidents involving skin, devices, and physiologic monitoring.
Discussion/Conclusions: Prone positioning requires highly organized care and places nurses in a central role before, during, and after the procedure. Continuous assessment, team communication, prevention of adverse events, and individualization according to clinical response are key to patient safety. Rather than an isolated maneuver, prone positioning should be considered a complex intervention integrated into the overall care plan of the critically ill patient.
Introducción
El síndrome de distrés respiratorio agudo constituye una situación de alta complejidad asistencial en la que la alteración del intercambio gaseoso, la reducción de la complianza pulmonar y la heterogeneidad del daño alveolar obligan a combinar medidas ventilatorias, hemodinámicas y de soporte integral. En este contexto, la posición prona puede contribuir a mejorar la distribución de la ventilación, favorecer el reclutamiento de zonas pulmonares dependientes y optimizar la relación ventilación-perfusión en determinados pacientes. Su utilización no debe interpretarse únicamente como una maniobra de colocación, sino como una intervención intensiva que modifica múltiples dimensiones del cuidado.
Desde la perspectiva enfermera, el decúbito prono introduce necesidades específicas de vigilancia y prevención. El cambio de postura afecta al acceso visual y manual a la vía aérea, dificulta la valoración directa de zonas cutáneas, modifica los puntos de presión y puede condicionar problemas relacionados con dispositivos invasivos, drenajes, sondas o sistemas de monitorización. A ello se suman el riesgo de edema facial, lesiones corneales, compresión de nervios periféricos, alteraciones hemodinámicas y aparición de lesiones cutáneas asociadas tanto a la presión como al material sanitario.
La seguridad del paciente en prono depende en gran medida de la preparación previa y de la consistencia del equipo. La Enfermería participa en la verificación del material, la comprobación de fijaciones, la coordinación del giro, la monitorización continuada y la reevaluación posterior. También desempeña un papel relevante en la adaptación de microcambios posturales, en el manejo de la sedoanalgesia y del bloqueo neuromuscular cuando esté indicado por el equipo responsable, y en la detección temprana de signos de intolerancia o complicación.
El interés de este tema no reside solo en la técnica, sino en la necesidad de integrar el proceso de Enfermería dentro de una práctica altamente protocolizada y, al mismo tiempo, dependiente de la situación clínica concreta. El paciente con distrés respiratorio agudo sometido a prono suele presentar inestabilidad potencial, elevada dependencia de soporte tecnológico y vulnerabilidad añadida por su inmovilidad. Por ello, la intervención enfermera requiere anticipación, capacidad de observación y continuidad asistencial.
La exposición de una situación clínica permite ordenar estos cuidados de forma aplicada. A través del análisis del caso se pueden identificar problemas frecuentes, decisiones de vigilancia y medidas preventivas que resultan transferibles a la práctica cotidiana en unidades de cuidados intensivos, siempre con la cautela de adaptar la actuación a los protocolos del centro y a la respuesta individual del paciente.
Objetivos
Describir los cuidados de Enfermería durante la posición prona en un paciente adulto con síndrome de distrés respiratorio agudo ingresado en una unidad de cuidados intensivos, integrando valoración, planificación, intervención y seguimiento clínico.
Como objetivos específicos se plantean:
- Identificar los aspectos de valoración previos al giro y los elementos de preparación necesarios para reducir riesgos evitables.
- Analizar los principales problemas de cuidados asociados al mantenimiento del paciente en decúbito prono.
- Detallar intervenciones enfermeras orientadas a la seguridad de la vía aérea, la monitorización fisiológica, la protección cutánea y la continuidad de las terapias.
- Describir criterios clínicos de reevaluación durante y tras el procedimiento.
- Reflexionar sobre la aportación de la Enfermería a la prevención de complicaciones y a la calidad asistencial en el paciente crítico ventilado.
Metodología
Se desarrolla una situación clínica del ámbito hospitalario estructurada mediante el proceso de Enfermería. El caso se centra en un paciente adulto ingresado en cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria grave compatible con síndrome de distrés respiratorio agudo, en ventilación mecánica invasiva y con indicación de posicionamiento en prono según la evolución respiratoria observada por el equipo asistencial.
La organización del abordaje parte de una valoración integral inicial, que incluye situación respiratoria, estabilidad hemodinámica, nivel de sedación, estado cutáneo, presencia de dispositivos invasivos, riesgo de lesiones relacionadas con la presión y necesidades de monitorización. A continuación, se describen los problemas prioritarios de cuidados, la planificación de objetivos asistenciales y las intervenciones realizadas antes del giro, durante la permanencia en prono y en la reevaluación posterior.
La presentación se ha orientado a resaltar elementos prácticos de interés para Enfermería: coordinación del equipo, secuencia de comprobaciones, vigilancia de complicaciones previsibles y adaptación de cuidados al paciente inmovilizado y con soporte respiratorio avanzado. No se plantea como protocolo cerrado, sino como exposición clínica útil para el razonamiento enfermero y la práctica asistencial en unidades de cuidados intensivos.
Resultados
Situación clínica y valoración inicial
Varón de 58 años, sin datos identificativos, ingresado en una unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria aguda de evolución rápida. A su ingreso precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva. Durante las primeras horas se objetivó persistencia de importante compromiso de la oxigenación, por lo que el equipo valoró la indicación de ciclos de posición prona como parte del tratamiento de soporte.
En la valoración enfermera previa al procedimiento destacaban sedación profunda, perfusión intravenosa con fármacos de soporte y presencia de múltiples dispositivos: tubo orotraqueal, accesos venosos, sonda vesical, sonda enteral, monitorización hemodinámica y sistemas de infusión continua. La exploración de la piel mostraba integridad conservada, aunque con riesgo elevado de lesión por presión debido a inmovilidad, ventilación invasiva, perfusión potencialmente comprometida y utilización prolongada de dispositivos. La mucosa oral precisaba vigilancia por la fijación del tubo y el reposo mantenido. Se identificó también riesgo de lesión corneal, edema facial y tracción accidental de catéteres durante el giro.
Entre los problemas prioritarios de cuidados se consideraron el deterioro del intercambio gaseoso, el riesgo de lesión por presión, el riesgo de lesión relacionado con dispositivos y procedimientos invasivos, el riesgo de aspiración, la movilidad física muy limitada y la necesidad de vigilancia continua de la respuesta fisiológica al cambio postural. La planificación se orientó a mantener la seguridad del paciente, favorecer una adecuada tolerancia al prono y prevenir complicaciones secundarias.
Preparación previa al giro
Antes de iniciar la maniobra se realizó una verificación conjunta del material y de la distribución de funciones. La enfermera responsable confirmó la permeabilidad del tubo orotraqueal, su correcta fijación y la posición del sistema de ventilación para minimizar desplazamientos. Se revisaron conexiones, alargaderas, sistemas de perfusión y drenajes, procurando holgura suficiente y trayectos visibles. La colocación del paciente se preparó con almohadillado en puntos de apoyo previstos, protección de zonas expuestas a presión y retirada de elementos innecesarios del entorno inmediato.
La preparación incluyó higiene oral previa, aspiración de secreciones cuando resultaba preciso, protección ocular y comprobación del cierre palpebral. Asimismo, se verificó la tolerancia hemodinámica basal, la adecuación de la sedación prescrita y la ausencia de incidencias inmediatas que desaconsejaran iniciar el procedimiento en ese momento. El equipo estableció una secuencia de giro coordinada, con una persona dedicada al control exclusivo de la vía aérea y otras encargadas del tronco, pelvis y extremidades.
Durante esta fase resultó especialmente relevante anticipar la futura accesibilidad reducida de determinadas zonas anatómicas. La Enfermería revisó las superficies de apoyo que quedarían ocultas tras el giro, recolocó electrodos y líneas para evitar pliegues y puntos de tensión, y preparó la cabeza para alternar su posición de forma programada una vez alcanzado el prono. Esta anticipación disminuye incidencias derivadas de intentar corregir posteriormente elementos mal colocados en un paciente ya posicionado.
Cuidados enfermeros durante la maniobra de pronación
El giro se realizó de forma lenta y secuenciada, manteniendo comunicación verbal continua entre los miembros del equipo. Durante la movilización, la prioridad enfermera fue evitar la extubación accidental, la desconexión del ventilador y la tracción de catéteres o sondas. Una vez completado el cambio postural, se reevaluaron de inmediato la expansión torácica, la auscultación si el contexto lo permitía, la curva de ventilación y las constantes monitorizadas. También se comprobó la alineación del cuello y la ausencia de compresión directa sobre ojos, nariz, pabellones auriculares y genitales.
En la posición final se colocaron apoyos para descargar la presión sobre prominencias óseas y facilitar la excursión torácica y abdominal, evitando presiones excesivas sobre el abdomen que pudieran interferir en la mecánica respiratoria o en el retorno venoso. Los miembros superiores se dispusieron de forma alternante y protegida, vigilando la posición de hombros, codos y muñecas para reducir el riesgo de estiramiento nervioso o compresiones mantenidas. La cabeza se situó lateralizada, con revisiones posteriores para alternar el lado de apoyo.
Tras el giro, la enfermera confirmó nuevamente la fijación del tubo orotraqueal, la permeabilidad de sondas y la continuidad de perfusiones. La monitorización adquirió especial importancia durante los primeros momentos, por ser el periodo de mayor vulnerabilidad a cambios hemodinámicos, desconexiones y desajustes del soporte ventilatorio.
Monitorización y cuidados de mantenimiento en decúbito prono
Durante la permanencia en prono se mantuvo vigilancia continua de la oxigenación, la sincronía con el ventilador, la estabilidad hemodinámica y la perfusión periférica. Cualquier modificación en las alarmas, en la tolerancia ventilatoria o en la necesidad de aspiración obligaba a reevaluar la posición y el estado general del paciente. La observación sistemática permitió diferenciar incidencias relacionadas con la técnica de pronación de cambios atribuibles a la evolución clínica de base.
La piel y las mucosas requirieron una atención específica. Dado que la inspección completa se encuentra limitada, se priorizó la revisión de cara, frente, mentón, tórax, crestas ilíacas, rodillas, dedos de los pies y áreas sometidas a presión por dispositivos. Se controló la aparición de eritema persistente, marcas profundas, humedad retenida, pliegues en la ropa de cama y compresión por fijaciones, tubos o cables. La prevención no se limitó al uso de superficies de alivio; incluyó la corrección de mínimos detalles posicionales que, mantenidos en el tiempo, pueden traducirse en daño tisular.
El cuidado ocular fue otro componente esencial. La imposibilidad de parpadeo efectivo en pacientes profundamente sedados o relajados, junto con el apoyo facial, incrementa la vulnerabilidad corneal. Por ello se mantuvo protección adecuada, se revisó la ausencia de presión directa sobre los ojos y se observó la aparición de edema periocular o secreciones. Del mismo modo, la valoración de la cavidad oral y de la comisura labial permitió detectar signos de presión mantenida derivados del tubo orotraqueal y su sistema de fijación.
En relación con la movilidad, aunque el paciente permanecía inmovilizado y dependiente de ventilación mecánica, se realizaron microcambios posturales compatibles con su estabilidad para redistribuir cargas, alternar apoyos faciales y modificar discretamente la posición de extremidades. La periodicidad y amplitud de estos ajustes se individualizó según la respuesta respiratoria, la hemodinámica y la presencia de dispositivos. Esta práctica enfermera tiene valor preventivo, especialmente cuando los ciclos en prono se prolongan.
La continuidad de las terapias también formó parte del cuidado. Se verificó el flujo correcto de las perfusiones, la permeabilidad de sondas, el drenaje urinario y la adecuada identificación de cada línea. En pacientes con múltiples accesos, una organización deficiente puede dificultar la administración segura de medicación y aumentar el riesgo de errores o desconexiones. Mantener un circuito de trabajo ordenado y visible, incluso con acceso corporal limitado, redujo incidencias durante el seguimiento.
Evolución clínica y reevaluación
En las horas posteriores al posicionamiento, el paciente mostró mejor adaptación al soporte ventilatorio y mayor estabilidad en los parámetros de oxigenación observados por el equipo, sin incidencias mayores relacionadas con la vía aérea o los catéteres. Se detectó edema facial leve y marcas de presión iniciales en áreas de apoyo facial, que fueron abordadas con reajuste postural, revisión del almohadillado y refuerzo de la vigilancia cutánea. No se objetivaron signos de lesión ocular ni pérdida de la integridad de los accesos.
La reevaluación enfermera al finalizar el ciclo de prono incluyó inspección detallada de piel y mucosas, revisión completa de dispositivos, valoración del estado respiratorio y registro de incidencias. La información recogida permitió planificar el siguiente periodo de cuidados con mayor precisión: protección adicional de determinadas zonas, modificación de puntos de apoyo y mejora de la secuencia de comprobaciones previas. Esta retroalimentación entre valoración, intervención y reevaluación constituye uno de los aspectos más útiles del proceso de Enfermería en el paciente crítico.
En el conjunto del episodio, la coordinación interprofesional y la estandarización de comprobaciones básicas favorecieron una atención más segura. La experiencia mostró que muchos eventos potenciales no dependen únicamente de la gravedad respiratoria, sino de la calidad del cuidado continuado durante una postura mantenida y técnicamente exigente.
Discusión/Conclusiones
La posición prona en el síndrome de distrés respiratorio agudo sitúa a la Enfermería en un plano asistencial especialmente visible. Aunque la indicación clínica del prono se vincula al manejo respiratorio global del paciente, su ejecución segura depende en gran medida de tareas enfermeras: preparación del entorno, control de dispositivos, prevención del daño por presión, vigilancia de la tolerancia hemodinámica y respiratoria, así como capacidad para detectar complicaciones incipientes antes de que adquieran relevancia clínica.
Uno de los principales hallazgos del caso es que el beneficio potencial del prono puede verse comprometido si no existe una estrategia de cuidados bien organizada. El mantenimiento de la vía aérea, la protección de ojos y cara, la preservación de la integridad cutánea y la monitorización constante no son elementos accesorios, sino condiciones necesarias para sostener la maniobra en el tiempo. Desde esta perspectiva, la pronación debe contemplarse como un proceso continuo y no como un evento puntual circunscrito al momento del giro.
La prevención de lesiones por presión adquiere una relevancia particular. En estos pacientes confluyen inmovilidad, soporte tecnológico, perfusión variable, humedad, sedación y dificultad de inspección directa. Por ello, la valoración cutánea inicial y la reevaluación sistemática resultan tan importantes como la colocación de apósitos o superficies de alivio. La práctica clínica muestra que pequeñas desviaciones en la postura, fijaciones tensas o apoyos mal distribuidos pueden generar daño evitable cuando se mantienen durante horas.
También merece atención la complejidad de los dispositivos. En prono, el acceso al tubo orotraqueal, a las conexiones del respirador y a los catéteres es menos cómodo y, en ocasiones, menos visible. Esto obliga a trabajar con anticipación, orden y comprobaciones repetidas. Una línea mal colocada o una fijación insuficiente pueden no originar problemas inmediatos, pero sí convertirse en un factor de riesgo durante movilizaciones, aspiraciones o cambios menores de postura.
La utilidad del proceso de Enfermería en este escenario radica en su capacidad para estructurar una asistencia altamente técnica sin perder la visión integral del paciente. Valorar, priorizar problemas, planificar medidas preventivas y reevaluar de forma continua permite dar coherencia a cuidados que de otro modo podrían fragmentarse entre tareas aisladas. Además, favorece el registro clínico y la transferencia de información entre turnos, aspecto decisivo en pacientes sometidos a ciclos repetidos de prono.
Entre las limitaciones del abordaje expuesto se encuentra la variabilidad clínica inherente al paciente crítico. La tolerancia al prono, la presencia de comorbilidad, el número de dispositivos, la necesidad de soporte hemodinámico o las características de la ventilación mecánica obligan a individualizar decisiones. Por ello, las actuaciones descritas deben adaptarse a la situación de cada paciente y a la organización de cada unidad.
En términos prácticos, el cuidado enfermero durante la posición prona puede contribuir a mejorar la seguridad del procedimiento cuando se apoya en valoración previa rigurosa, distribución clara de funciones, vigilancia continua y prevención activa de complicaciones. La calidad de la atención no depende solo de colocar al paciente en una determinada postura, sino de sostener esa postura con cuidados precisos, observación clínica y capacidad de respuesta. Esa continuidad es, probablemente, uno de los elementos que mejor define la aportación de la Enfermería en el manejo del distrés respiratorio agudo en cuidados intensivos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con la elaboración y publicación de este artículo.
Financiación
Este trabajo no ha recibido financiación externa ni apoyo económico específico para su realización.
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