Nursing action guide for suspected sepsis in the emergency department
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 7 – Julio 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 7:140
Autor principal (primer firmante): Beatriz Alonso Vega
Fecha recepción: 23/06/26
Fecha aceptación: 21/07/26
Fecha de publicación: 28/07/26
Ref.: CADICE. 2026;1(7):140
Autores:
Beatriz Alonso Vega
Javier Muñoz Cabrera
Sara Domínguez Martín
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Intervenciones de Enfermería; Signos vitales; Triaje; Administración de antibióticos; Protocolos clínicos; Atención inicial; Lactato; Sepsis; Servicio de urgencias; Enfermería de urgencias
Keywords: Nursing Interventions; Vital Signs; Triage; Anti-Bacterial Agents; Clinical Protocols; Initial Care; Lactic Acid; Sepsis; Emergency Service, Hospital; Emergency Nursing
Resumen
Introducción: La sepsis constituye una situación clínica tiempo-dependiente que puede evolucionar con rapidez hacia disfunción orgánica y compromiso hemodinámico. En el servicio de urgencias, la identificación precoz de signos de alarma y la activación temprana de medidas iniciales forman parte del núcleo de la práctica enfermera, tanto en el área de triaje como durante la atención continuada.
Objetivos: Describir una guía de actuación enfermera orientada a la detección precoz de la sospecha de sepsis en urgencias, la priorización asistencial, la monitorización clínica, la preparación de pruebas y tratamientos prescritos, y la evaluación de la respuesta inicial, incorporando criterios de seguridad y coordinación interdisciplinar.
Metodología: Se desarrolla una guía de intervención de carácter práctico basada en el proceso asistencial habitual del servicio de urgencias. El contenido se organiza en torno a la valoración inicial, la priorización en triaje, la vigilancia de signos vitales, la obtención de muestras, el apoyo a la administración precoz de antimicrobianos y fluidoterapia cuando estén indicados, y la reevaluación clínica continuada.
Resultados: La actuación enfermera se articula en pasos secuenciales y complementarios: reconocimiento de pacientes con posible infección y alteración clínica, aplicación de una valoración estructurada, monitorización intensiva, canalización de accesos venosos, extracción de muestras según prescripción, control del balance hídrico, administración segura de tratamientos indicados, detección de deterioro y comunicación efectiva con el equipo médico. La trazabilidad de tiempos y actuaciones puede favorecer la continuidad asistencial.
Discusión/Conclusiones: La intervención enfermera en la sospecha de sepsis debe entenderse como un proceso dinámico, integrado y adaptado a los protocolos del centro. Una actuación precoz, sistemática y prudente puede contribuir a reducir demoras, mejorar la coordinación y reforzar la seguridad del paciente, aunque siempre requiere individualización clínica y trabajo interdisciplinar.
Abstract
Introduction: Sepsis is a time-sensitive clinical condition that may rapidly progress to organ dysfunction and hemodynamic compromise. In the emergency department, early recognition of warning signs and prompt implementation of initial measures are central to nursing practice, both at triage and during ongoing care.
Objectives: To describe a nursing action guide focused on early identification of suspected sepsis in the emergency setting, care prioritization, clinical monitoring, preparation of diagnostic tests and prescribed treatments, and assessment of the initial response, including patient safety and interdisciplinary coordination.
Methodology: A practical intervention guide is presented based on the usual care pathway in emergency services. The content is organized around initial assessment, triage prioritization, vital signs monitoring, sample collection, support for timely administration of prescribed antimicrobials and fluids when indicated, and continuous clinical reassessment.
Results: Nursing management is structured into sequential and complementary steps: recognition of patients with possible infection and clinical deterioration, use of a structured assessment, close monitoring, venous access placement, sample collection as prescribed, fluid balance control, safe administration of indicated treatments, detection of worsening status, and effective communication with the medical team. Recording key times and interventions may enhance continuity of care.
Discussion/Conclusions: Nursing care in suspected sepsis should be understood as a dynamic and integrated process adapted to local protocols. Early, systematic and prudent intervention may help reduce delays, improve coordination, and strengthen patient safety, although clinical individualization and interdisciplinary teamwork remain essential.
Introducción
La sepsis representa una de las urgencias clínicas de mayor complejidad para los equipos asistenciales por su capacidad de progresión rápida y por la necesidad de iniciar medidas diagnósticas y terapéuticas en un intervalo breve. En el ámbito hospitalario, el servicio de urgencias suele constituir la puerta de entrada de pacientes con infección sospechada o confirmada que, además, presentan signos de deterioro general, alteración hemodinámica, cambios en el estado mental o datos de posible hipoperfusión tisular. En ese escenario, la Enfermería asume un papel central en la detección inicial, la priorización, la vigilancia continuada y la ejecución segura de intervenciones prescritas.
La sospecha de sepsis no depende de un único signo ni de una presentación clínica homogénea. Puede manifestarse con fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, hipotensión, oliguria, piel fría o moteada, alteración del nivel de conciencia, malestar general intenso o deterioro funcional agudo. En personas mayores, pacientes inmunodeprimidos o con pluripatología, la clínica puede ser menos evidente, lo que exige una observación enfermera especialmente atenta. La ausencia de un patrón único obliga a mantener una visión sindrómica y a integrar la información procedente del triaje, la exploración inicial, la entrevista y la monitorización evolutiva.
Desde la práctica enfermera, la atención a la sepsis combina competencias clínicas, organizativas y relacionales. La identificación precoz de signos de alarma debe acompañarse de una respuesta ordenada: asegurar la priorización del paciente, obtener constantes de forma repetida, facilitar el acceso vascular, extraer muestras según indicación, colaborar en la determinación de lactato cuando forme parte del abordaje del centro, preparar y administrar tratamientos prescritos, registrar tiempos relevantes y comunicar de manera inmediata cualquier cambio clínico. Estas acciones no sustituyen la valoración médica, pero forman parte de la respuesta asistencial temprana y pueden influir en la calidad del proceso.
La atención en urgencias añade factores que complejizan esta actuación. La elevada presión asistencial, la coexistencia de cuadros inespecíficos, la variabilidad en la presentación de la infección y la necesidad de coordinar múltiples procedimientos en poco tiempo pueden favorecer retrasos si no existen circuitos claros. Por ello, disponer de una guía de actuación enfermera resulta útil como herramienta de apoyo para homogeneizar la respuesta inicial, reforzar la seguridad del paciente y facilitar la integración con los protocolos institucionales vigentes.
Esta guía se orienta a la práctica profesional en urgencias y no pretende sustituir los procedimientos del centro. Su finalidad es ofrecer un marco de actuación clínicamente prudente para el reconocimiento y manejo inicial del paciente con sospecha de sepsis, desde la perspectiva enfermera y en estrecha coordinación con el resto del equipo asistencial.
Objetivos
El objetivo general es describir una actuación enfermera estructurada ante la sospecha de sepsis en el servicio de urgencias, centrada en la detección precoz, la priorización asistencial, la ejecución segura de cuidados iniciales y la reevaluación continuada del paciente.
Como objetivos específicos se plantean los siguientes:
- Identificar signos clínicos y contextos asistenciales que deben hacer considerar la posibilidad de sepsis desde el triaje y la primera valoración.
- Orientar una secuencia de intervención enfermera que facilite la atención inicial del paciente con posible infección y deterioro clínico.
- Precisar los elementos de monitorización y vigilancia que deben mantenerse de forma continuada durante la estancia en urgencias.
- Describir las actuaciones relacionadas con la obtención de muestras, la canalización venosa y la preparación o administración de tratamientos prescritos.
- Reforzar la importancia del registro, la comunicación clínica y la coordinación interdisciplinar para reducir demoras evitables.
- Incorporar consideraciones de seguridad del paciente, prevención de complicaciones y adaptación a la situación clínica individual.
Metodología
Se presenta una guía de intervención aplicada al ámbito de urgencias hospitalarias, elaborada a partir del recorrido asistencial habitual del paciente con sospecha de sepsis. El texto adopta un enfoque práctico y se estructura conforme a las fases de valoración, priorización, intervención, reevaluación y continuidad asistencial. No se formula como protocolo universal, sino como orientación profesional general susceptible de adaptación a la organización, recursos y procedimientos de cada centro.
El ámbito de aplicación comprende la atención enfermera desde el triaje hasta la permanencia en boxes de observación o áreas de críticos, según la gravedad del cuadro. La guía está pensada para pacientes adultos con sospecha de infección que presentan alteraciones clínicas compatibles con respuesta sistémica y riesgo de deterioro. En población pediátrica, obstétrica o en contextos asistenciales específicos pueden requerirse circuitos diferenciados.
Para la organización del contenido se consideran cuatro ejes de actuación. El primero es la detección temprana, basada en la combinación de antecedentes recientes, foco infeccioso probable, signos vitales alterados y datos de mala perfusión o disfunción orgánica. El segundo es la estabilización inicial, con medidas dirigidas a asegurar la vigilancia estrecha, el acceso vascular y la preparación del tratamiento indicado. El tercero es la reevaluación dinámica, imprescindible en un proceso clínico cambiante. El cuarto es la trazabilidad de la atención, que incluye registro, comunicación y coordinación.
La guía se apoya en principios generales de seguridad clínica: priorización según gravedad, verificación de identidad, administración segura de medicación, técnica aséptica en procedimientos invasivos, prevención de errores por demora, y escalada asistencial cuando existan signos de empeoramiento. Se asume, además, la necesidad de juicio clínico enfermero, ya que la presentación de la sepsis puede ser variable y en ocasiones inespecífica.
En la exposición de resultados se desarrolla una propuesta secuencial de actuación que integra triaje, valoración inicial, monitorización, pruebas, tratamiento y evaluación de la respuesta. La finalidad no es establecer tiempos cerrados ni criterios inflexibles, sino facilitar un marco ordenado de decisiones y cuidados en la práctica diaria.
Resultados
Reconocimiento precoz en triaje y primera acogida
El primer momento decisivo suele situarse en el triaje. La enfermera debe considerar la sospecha de sepsis ante pacientes con posible infección y signos de inestabilidad o deterioro agudo, aunque el motivo de consulta inicial sea inespecífico. Resulta especialmente relevante la presencia de fiebre o hipotermia, escalofríos, disnea, hipotensión, confusión, debilidad marcada, disminución de la diuresis, mala perfusión periférica o empeoramiento funcional reciente. También deben tenerse en cuenta antecedentes de fragilidad, inmunosupresión, enfermedad crónica avanzada, procedimientos invasivos recientes o tratamientos que puedan modificar la respuesta clínica.
La priorización debe responder al riesgo de deterioro y no solo al síntoma predominante. Cuando la situación clínica lo sugiera, conviene reducir tiempos de espera, ubicar al paciente en un área de vigilancia adecuada y activar la valoración médica temprana. En esta fase, una anamnesis breve y dirigida puede aportar información útil sobre inicio y evolución del cuadro, foco sospechado, medicación habitual, alergias, comorbilidad, ingesta reciente, eliminación urinaria y situación basal funcional o cognitiva.
Valoración inicial estructurada
Una vez el paciente ha sido priorizado, la valoración enfermera debe organizarse de forma sistemática. El enfoque ABCDE resulta útil para detectar amenazas inmediatas y ordenar la intervención. En la vía aérea se valorará permeabilidad y necesidad de medidas de soporte. En la respiración interesa observar frecuencia respiratoria, trabajo ventilatorio, uso de musculatura accesoria, saturación de oxígeno y tolerancia clínica. En la circulación se valorarán pulso, tensión arterial, perfusión periférica, temperatura cutánea, relleno capilar y posible presencia de sangrado o signos de hipovolemia. En el estado neurológico deben explorarse nivel de conciencia, orientación, respuesta a estímulos y cambios respecto a la situación basal. La exposición completa permite identificar lesiones cutáneas, posibles focos infecciosos, exantemas, heridas, catéteres o áreas de celulitis.
La obtención inicial de constantes no debe entenderse como una acción aislada. En la sospecha de sepsis, su valor aumenta cuando se interpretan en conjunto y se repiten para detectar tendencias. La frecuencia respiratoria, a menudo infraregistrada, puede anticipar deterioro clínico y debe medirse de forma cuidadosa. La temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y el estado mental completan un perfil clínico que orienta la urgencia de las medidas posteriores.
Monitorización y vigilancia continuada
Tras la valoración inicial, la monitorización debe individualizarse según gravedad. En pacientes con compromiso hemodinámico, alteración respiratoria o deterioro del estado general, suele ser necesaria vigilancia estrecha de constantes, control de conciencia y seguimiento de la perfusión periférica. La enfermera no solo recoge datos, sino que interpreta cambios: descenso progresivo de la tensión arterial, aumento de la taquicardia, empeoramiento de la disnea, agitación, somnolencia o enfriamiento distal son hallazgos que exigen reevaluación inmediata y comunicación precoz.
El control de diuresis puede aportar información relevante en el seguimiento, especialmente si existe sospecha de hipoperfusión o disfunción orgánica. Su registro debe realizarse según la situación clínica y las medidas indicadas. Del mismo modo, la valoración del dolor, la tolerancia al decúbito, la presencia de náuseas, el riesgo de broncoaspiración o la necesidad de ayuda para movilización y autocuidado forman parte de la atención integral.
Accesos, muestras y preparación diagnóstica
En el paciente con sospecha de sepsis suele ser prioritario disponer de uno o más accesos venosos periféricos adecuados, comprobando su permeabilidad y asegurando una fijación correcta. La selección del calibre y el número de vías dependerá del estado clínico y de los tratamientos previstos. La técnica aséptica durante la canalización y en la manipulación posterior es indispensable para disminuir riesgos asociados.
La obtención de muestras analíticas debe seguir la prescripción y los circuitos del centro. Puede incluir analítica sanguínea general, determinación de lactato cuando esté indicada, y otros estudios según el foco sospechado. Cuando se soliciten hemocultivos u otras muestras microbiológicas, la enfermera debe extremar las medidas de asepsia y procurar que la extracción se realice antes del inicio del tratamiento antimicrobiano, siempre que ello no ocasione demoras injustificadas si la situación clínica requiere rapidez. También puede ser necesario recoger muestras de orina, exudados, secreciones respiratorias u otros materiales biológicos, según el cuadro y la indicación facultativa.
La trazabilidad de las muestras tiene valor clínico y organizativo. Identificación correcta, horario de extracción, transporte adecuado y registro de incidencias son elementos que favorecen la fiabilidad del proceso. Cuando la presión asistencial es elevada, estos detalles adquieren una especial relevancia para evitar errores evitables.
Oxigenoterapia, fluidoterapia y apoyo al tratamiento prescrito
La administración de oxígeno debe ajustarse a la situación clínica y a la prescripción, vigilando la respuesta del paciente y la comodidad del dispositivo empleado. La enfermera debe observar no solo la saturación, sino también el patrón respiratorio, la capacidad para hablar, la coloración cutánea y el nivel de trabajo respiratorio. En pacientes con necesidades especiales de oxigenación o con antecedentes respiratorios relevantes, la monitorización y la titulación del soporte requieren especial atención.
La fluidoterapia prescrita exige preparación segura, verificación de la solución indicada, control del ritmo de infusión y vigilancia de la respuesta clínica. El objetivo no es únicamente administrar volumen, sino observar si aparecen signos de mejoría o, por el contrario, datos de sobrecarga o empeoramiento respiratorio. La reevaluación hemodinámica posterior a cada intervención forma parte del cuidado y ayuda a aportar información útil al equipo médico.
Cuando se prescriben antibióticos, su preparación y administración deben integrarse entre las prioridades asistenciales. Resulta relevante comprobar identidad, alergias conocidas, compatibilidades, vía, dilución y tiempo de infusión. La administración precoz del tratamiento indicado forma parte del manejo inicial del paciente con sospecha de sepsis, por lo que Enfermería contribuye de manera directa a minimizar retrasos vinculados al circuito asistencial. También debe vigilarse la aparición de reacciones adversas, extravasación, intolerancia o incidencias relacionadas con el acceso vascular.
Comunicación clínica y escalada asistencial
La sospecha de sepsis requiere una comunicación enfermera clara, sintética y orientada a la toma de decisiones. No basta con registrar constantes; es necesario trasladar la impresión clínica de forma estructurada: presencia de infección probable, alteración de signos vitales, cambios neurológicos, evolución durante la observación y respuesta a las medidas aplicadas. Los sistemas de comunicación estructurada pueden favorecer una transmisión más segura de la información, especialmente en situaciones de alta carga asistencial o durante relevos.
La escalada asistencial debe producirse sin demora cuando se detectan signos de deterioro. Hipotensión mantenida, empeoramiento del nivel de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, mala perfusión persistente, oliguria o falta de respuesta a las medidas iniciales obligan a reconsiderar el nivel de cuidados y la necesidad de valoración médica urgente o traslado a un área de mayor vigilancia.
Cuidados complementarios y seguridad del paciente
El manejo inicial de la sepsis no se limita a pruebas y tratamientos. El confort, la prevención de lesiones cutáneas, el control térmico, la protección frente a caídas, la preservación de la intimidad y la reducción de estímulos innecesarios forman parte de una atención de calidad. Si el paciente presenta alteración del nivel de conciencia o debilidad intensa, deben extremarse las medidas de seguridad durante movilizaciones y cambios posturales.
La familia o acompañantes pueden aportar información clínica de gran valor sobre la situación basal y la evolución reciente. Además, una comunicación comprensible y proporcionada ayuda a disminuir incertidumbre y favorece la colaboración en el proceso asistencial, siempre respetando el estado del paciente y la confidencialidad.
Criterios de reevaluación enfermera
La reevaluación debe realizarse de forma repetida y adaptada al riesgo clínico. Conviene revisar la evolución de las constantes, el estado mental, la perfusión, la diuresis si procede, la respuesta al oxígeno, la tolerancia a fluidos y la administración de antimicrobianos. También debe comprobarse que las muestras han sido cursadas, que los accesos permanecen funcionales y que no existen incidencias relacionadas con la medicación o los procedimientos.
Desde una perspectiva práctica, puede considerarse que la actuación enfermera inicial ha sido adecuada cuando se han reducido los tiempos muertos, se ha facilitado la valoración médica temprana, se han completado las medidas prescritas con seguridad, se ha detectado cualquier deterioro de forma precoz y el registro permite reconstruir de manera clara la secuencia asistencial. La ausencia de mejoría o la aparición de nuevos signos de compromiso obliga a replantear la situación y mantener una vigilancia intensiva.
Discusión/Conclusiones
La sospecha de sepsis en urgencias exige una respuesta enfermera que combine rapidez, método y capacidad de priorización. Su abordaje no puede descansar en una actuación aislada, sino en una secuencia de cuidados enlazados que comienza en el triaje y continúa durante toda la estancia del paciente en el área de urgencias. La utilidad de una guía radica en ordenar esa secuencia y hacer visibles los puntos en los que Enfermería aporta mayor valor: detección del deterioro, reducción de demoras, monitorización estrecha, preparación segura del tratamiento y comunicación clínica eficaz.
Uno de los principales retos es la variabilidad de la presentación clínica. La sepsis puede debutar con signos evidentes, pero también con manifestaciones sutiles, especialmente en personas mayores o con fragilidad. Este hecho refuerza la necesidad de una observación enfermera experta y de una valoración repetida, ya que la evolución en pocas horas puede modificar la prioridad asistencial. En este contexto, la frecuencia respiratoria, el estado mental, la perfusión periférica y la tendencia de las constantes adquieren una importancia que no siempre se refleja si la valoración se reduce a un registro puntual.
Otro elemento relevante es la coordinación. La calidad del proceso depende en gran medida de cómo se enlazan triaje, valoración médica, extracción de muestras, inicio de fluidoterapia, administración de antimicrobianos y reevaluación. La enfermera ocupa una posición estratégica en ese circuito, no solo por la ejecución técnica de procedimientos, sino por su capacidad para integrar información dispersa y activar la respuesta del equipo cuando identifica empeoramiento. El registro claro de tiempos e intervenciones también contribuye a la continuidad asistencial y a la seguridad clínica.
La guía debe interpretarse con flexibilidad. No todos los pacientes con sospecha de infección seguirán la misma evolución, ni todos requerirán las mismas medidas con igual intensidad. La coexistencia de insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, dependencia funcional, inmunosupresión o tratamientos previos obliga a individualizar la intervención. Además, cada centro dispone de protocolos, recursos diagnósticos y circuitos propios, por lo que la aplicación práctica de estas orientaciones debe alinearse con la organización local.
Desde el punto de vista enfermero, la atención a la sepsis recuerda que los cuidados iniciales tienen una repercusión directa sobre la seguridad del paciente. La correcta priorización, la monitorización sistemática, la administración segura de tratamientos y la detección del deterioro no son tareas accesorias, sino componentes esenciales del manejo temprano. Consolidar estas competencias mediante formación continuada, simulación clínica, revisión de circuitos y cultura de trabajo en equipo puede favorecer una respuesta más homogénea ante cuadros potencialmente graves.
En síntesis, la actuación enfermera ante la sospecha de sepsis en el servicio de urgencias debe ser precoz, estructurada y dinámicamente reevaluada. Su mayor fortaleza reside en integrar vigilancia clínica, intervención inmediata y coordinación asistencial. Adaptada a los protocolos de cada institución, esta aproximación puede contribuir a una atención más segura, ordenada y sensible al riesgo de deterioro agudo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con la elaboración y publicación de este artículo.
Financiación
Este trabajo no ha recibido financiación externa ni apoyo económico específico para su realización.
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