Nursing care pathway for homeless people with recurrent wounds
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 7 – Julio 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 7:139
Autor principal (primer firmante): Rosa Beltrán Jiménez
Fecha recepción: 27/06/26
Fecha aceptación: 23/07/26
Fecha de publicación: 28/07/26
Ref.: CADICE. 2026;1(7):139
Autores:
Rosa Beltrán Jiménez
Enrique Salas Ortega
Ángela Medina Pardo
Carlos Vega Roldán
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Intervenciones de Enfermería; Protocolos clínicos; Heridas; Alfabetización en salud; Promoción de la salud; Personas sin hogar; Participación comunitaria; Salud comunitaria; Vulnerabilidad social; Acceso a la atención
Keywords: Nursing Interventions; Clinical Protocols; Wounds and Injuries; Health Literacy; Health Promotion; Homeless Persons; Community Participation; Community Health Nursing; Social Vulnerability; Health Services Accessibility
Resumen
Introducción: Las personas sin hogar presentan con frecuencia situaciones de vulnerabilidad social y sanitaria que dificultan la prevención, el tratamiento continuado y el seguimiento de heridas agudas o de evolución tórpida. La recurrencia de las lesiones no depende solo del estado local de la herida, sino también de barreras de acceso, baja continuidad asistencial, exposición ambiental, comorbilidad, dolor, dificultades para el autocuidado y limitaciones en la alfabetización en salud.
Objetivos: Proponer un itinerario enfermero de atención orientado a la valoración integral, la intervención clínica básica, la educación sanitaria adaptada y la coordinación comunitaria en personas sin hogar con heridas recurrentes.
Metodología: Se desarrolla una guía de intervención de carácter práctico a partir del proceso de atención enfermera, con integración de criterios de salud comunitaria, accesibilidad, reducción de barreras y continuidad de cuidados. El enfoque se formula como orientación general y debe adaptarse al contexto asistencial, a los recursos disponibles y a los procedimientos vigentes de cada organización.
Resultados: El itinerario propuesto se organiza en fases: acogida y vinculación terapéutica; valoración clínica y social inicial; identificación de factores que favorecen recurrencia o complicación; planificación de cuidados; manejo local de la herida y de la piel perilesional; intervención educativa breve y repetida; coordinación con trabajo social, atención primaria, dispositivos de calle, salud mental o adicciones cuando proceda; y seguimiento flexible con reevaluación periódica. Se priorizan medidas factibles, sencillas y sostenibles para favorecer adherencia y seguridad.
Discusión/Conclusiones: Un abordaje enfermero centrado en la persona, no exclusivamente en la lesión, puede mejorar la continuidad asistencial y reducir pérdidas de seguimiento. La efectividad del itinerario depende de su adaptación a entornos de alta vulnerabilidad, de la coordinación interprofesional y de la capacidad del sistema para ofrecer cuidados accesibles, comprensibles y no estigmatizantes.
Abstract
Introduction: Homeless persons often face social and health vulnerability that hinders prevention, treatment continuity, and follow-up of acute or slowly healing wounds. Recurrence is not only related to local wound status but also to barriers to care, poor continuity, environmental exposure, comorbidity, pain, self-care difficulties, and limited health literacy.
Objectives: To propose a nursing care pathway focused on comprehensive assessment, basic clinical intervention, adapted health education, and community coordination for homeless persons with recurrent wounds.
Methodology: A practical intervention guide was developed based on the nursing process, incorporating community health principles, accessibility, barrier reduction, and continuity of care. This approach is intended as general professional guidance and should be adapted to each care setting, available resources, and local procedures.
Results: The proposed pathway is structured into sequential phases: reception and therapeutic engagement; initial clinical and social assessment; identification of factors associated with recurrence or complications; care planning; local wound and periwound skin management; brief and repeated educational intervention; coordination with social work, primary care, street outreach teams, mental health, or addiction services when needed; and flexible follow-up with periodic reassessment. Priority is given to feasible, simple, and sustainable measures to improve adherence and safety.
Discussion/Conclusions: A nursing approach focused on the person rather than exclusively on the wound may improve continuity of care and reduce loss to follow-up. The usefulness of this pathway depends on its adaptation to highly vulnerable contexts, interprofessional coordination, and the system’s ability to provide accessible, understandable, and non-stigmatizing care.
Introducción
La atención a personas sin hogar con heridas recurrentes plantea un reto clínico y comunitario de especial relevancia para Enfermería. En este grupo confluyen lesiones cutáneas de diversa etiología, exposición continuada a condiciones ambientales adversas, dificultades para mantener la higiene o la protección del apósito, y trayectorias asistenciales fragmentadas. La herida recurrente no debe interpretarse como un problema meramente local, ya que con frecuencia expresa una interacción compleja entre enfermedad, exclusión social, barreras institucionales y escasa capacidad real para sostener cuidados prescritos.
En la práctica asistencial, la recurrencia puede observarse en heridas traumáticas, lesiones por fricción o presión, úlceras asociadas a insuficiencia venosa, lesiones por rascado, heridas infectadas o reabiertas por falta de protección, así como en lesiones agravadas por humedad, inmovilidad, consumo de sustancias, malnutrición o alteraciones de salud mental. No obstante, más allá de la clasificación etiológica, el elemento transversal es la vulnerabilidad del contexto vital. La indicación técnicamente correcta puede perder utilidad si no se acompaña de un plan alcanzable para una persona que duerme en la calle, cambia con frecuencia de ubicación, carece de lugar seguro para almacenar material o presenta desconfianza hacia el sistema sanitario.
La respuesta enfermera requiere, por tanto, una perspectiva ampliada. Además del cuidado local de la herida, resulta necesario valorar el dolor, el estado funcional, la capacidad para el autocuidado, la comprensión de las indicaciones, el acceso a agua y aseo, la disponibilidad de calzado o ropa adecuada, la existencia de redes de apoyo y la posibilidad real de seguimiento. La relación terapéutica adquiere un valor central: sin vinculación, continuidad y comunicación comprensible, incluso los cuidados técnicamente adecuados pueden interrumpirse de forma precoz.
El itinerario enfermero en este ámbito no debe entenderse como un protocolo universal cerrado, sino como una orientación estructurada para ordenar la toma de decisiones, priorizar riesgos y facilitar una práctica clínica sensible al contexto. Esta aproximación resulta especialmente útil en dispositivos de atención primaria, equipos de calle, centros de acogida, consultas de heridas, urgencias y recursos comunitarios donde Enfermería participa en la detección, el tratamiento inicial, la derivación y la continuidad de cuidados.
Desde una perspectiva de salud comunitaria, la intervención no persigue solo la cicatrización local. También busca reducir daños, evitar complicaciones, mejorar el acceso a la atención y reforzar la capacidad de la persona para participar en decisiones sobre su cuidado. En personas con experiencias previas de rechazo o de abandono asistencial, una práctica no estigmatizante y adaptada a ritmos reales puede constituir el primer paso para reconstruir el vínculo con los servicios de salud.
Objetivos
Proponer un itinerario enfermero de atención para personas sin hogar con heridas recurrentes que facilite una valoración integral, una planificación realista de cuidados y una coordinación efectiva entre recursos sanitarios y comunitarios.
Como objetivos específicos se plantean:
- Describir los elementos clave de la valoración inicial clínica, funcional y social.
- Ordenar las prioridades de intervención ante heridas recurrentes en contextos de vulnerabilidad social.
- Orientar el manejo enfermero de la herida y de los factores asociados a mala evolución, con especial atención a la seguridad y a la factibilidad del plan de cuidados.
- Incorporar estrategias de alfabetización en salud y educación sanitaria adaptadas a capacidades y condiciones de vida variables.
- Favorecer la continuidad asistencial mediante coordinación con dispositivos comunitarios y seguimiento flexible.
- Delimitar criterios generales de reevaluación y situaciones que requieren derivación o valoración médica prioritaria.
Metodología
Se presenta una guía de intervención estructurada mediante el proceso de atención enfermera y orientada a escenarios asistenciales donde confluyen cuidados de heridas y vulnerabilidad social. El desarrollo se apoya en un enfoque clínico-comunitario: valoración integral, priorización de problemas, formulación de objetivos de cuidado, planificación de intervenciones, ejecución, seguimiento y reevaluación.
El ámbito de aplicación incluye consultas de Enfermería, atención primaria, dispositivos móviles o de proximidad, centros de acogida, recursos de baja exigencia, urgencias y otros entornos donde sea posible una primera intervención o un seguimiento compartido. La propuesta no sustituye a los protocolos del centro, a la valoración médica cuando sea necesaria ni a los circuitos de derivación existentes. Su finalidad es ofrecer un marco operativo que ayude a organizar la práctica y a sostener la continuidad de cuidados.
El itinerario se formula desde varios principios de actuación. En primer lugar, la accesibilidad: la persona debe poder entrar en contacto con el sistema sin exigencias desproporcionadas de documentación, puntualidad o permanencia prolongada. En segundo lugar, la proporcionalidad terapéutica: el plan de cuidados ha de ser clínicamente adecuado y a la vez viable en las condiciones reales de vida. En tercer lugar, la continuidad relacional: cada encuentro, aunque sea breve, debe aprovecharse para consolidar vínculo, registrar información relevante y facilitar el siguiente paso asistencial. Finalmente, la coordinación: la herida recurrente suele requerir interacción entre atención sanitaria, apoyo social y recursos comunitarios.
La metodología de intervención se organiza en siete momentos: acogida y creación de un entorno de confianza; valoración enfermera inicial; estratificación de necesidades y riesgos; planificación de cuidados individualizada; intervención local y educativa; coordinación interprofesional e intersectorial; y seguimiento con ajustes sucesivos. Esta secuencia permite intervenir incluso cuando la permanencia en el recurso es irregular, ya que prioriza actuaciones de alto valor clínico en cada contacto.
Resultados
Acogida, acceso y vinculación terapéutica
El primer contacto condiciona de manera notable la adherencia posterior. En personas sin hogar son frecuentes experiencias previas de trato despersonalizado, demoras, exigencias burocráticas o mensajes difíciles de comprender. Por ello, la intervención enfermera debe comenzar con una acogida respetuosa, lenguaje claro y actitud no juzgadora. Conviene confirmar el motivo de consulta, explorar la percepción que la persona tiene de su herida y preguntar por dificultades concretas para cuidarla.
La vinculación terapéutica no se limita a generar confianza emocional; también cumple una función clínica. Permite obtener información más fiable sobre dolor, episodios previos, consumo de sustancias, convivencia con animales, higiene disponible, sueño, alimentación, uso de calzado y tratamientos ya probados. Asimismo, facilita pactar objetivos asequibles, por ejemplo mantener la herida cubierta, acudir a una nueva cura o identificar signos de empeoramiento.
Valoración enfermera inicial
La valoración debe integrar dimensiones clínicas, funcionales y sociales. En relación con la herida, se recomienda describir localización, probable etiología, tiempo de evolución referido, recurrencias previas, estado del lecho, exudado, olor, aspecto de la piel perilesional, dolor y repercusión funcional. Debe observarse si existe edema, maceración, sangrado, costras traumáticas, signos sugerentes de infección local o deterioro rápido del tejido. La exploración de otras lesiones simultáneas puede ser necesaria, especialmente en personas con higiene limitada, movilidad reducida o exposición continuada a humedad y roce.
La valoración general debe incluir comorbilidades conocidas, medicación habitual si la hubiera, antecedentes de diabetes, patología vascular, neuropatía, trastornos mentales, deterioro cognitivo, infecciones cutáneas repetidas, inmovilidad, consumo de alcohol u otras sustancias y estado nutricional aparente. También conviene explorar sueño, fatiga, estado de hidratación, limitaciones para la deambulación y capacidad para realizar curas o proteger el apósito.
Desde el punto de vista social, resultan especialmente relevantes el lugar habitual de pernocta, acceso a agua, duchas o aseo, posibilidad de guardar material de cura, existencia de apoyos, contacto con profesionales de calle, documento sanitario, medio de transporte y experiencias previas con los servicios. La alfabetización en salud debe valorarse de forma práctica, comprobando si la persona comprende instrucciones sencillas, reconoce cuándo una herida empeora y puede repetir con sus palabras las indicaciones básicas.
Priorización de problemas y riesgos
Tras la valoración inicial, Enfermería debe discriminar qué necesidades requieren intervención inmediata y cuáles pueden abordarse de manera progresiva. Son prioritarias las situaciones compatibles con infección extendida, deterioro tisular profundo, dolor mal controlado, compromiso vascular, fiebre referida, mal estado general, imposibilidad total para la deambulación o cualquier empeoramiento rápido de la lesión. También requieren especial atención las heridas en pies y miembros inferiores cuando coexistEN alteraciones de sensibilidad, calzado inadecuado o edema persistente.
En paralelo, deben identificarse factores de recurrencia: retirada precoz del apósito, imposibilidad de reposo o elevación, fricción repetida, exposición a humedad, rascado, falta de material, automanejo inefectivo, escasa comprensión del tratamiento o ausencia de seguimiento. En este grupo de población, la herida puede reabrirse o contaminarse no por rechazo al cuidado, sino por condiciones de vida incompatibles con las recomendaciones estándar.
Planificación de cuidados individualizada
La planificación debe formular objetivos breves, concretos y revisables. En una primera fase, estos objetivos suelen orientarse a reducir dolor, proteger el lecho de la herida, controlar exudado, prevenir complicaciones, facilitar el retorno a cura y mejorar la comprensión de las medidas básicas. En fases posteriores puede trabajarse sobre adherencia, autocuidado, prevención de nuevas lesiones y conexión estable con recursos sanitarios y sociales.
Resulta útil establecer un plan de mínimos terapéuticos, especialmente cuando se prevé seguimiento irregular. Dicho plan puede incluir una cura simplificada, material imprescindible, un mensaje educativo prioritario y un punto de contacto claro para la próxima revisión. Cuando las necesidades son complejas, la planificación debe compartirse con otros profesionales para evitar intervenciones fragmentadas o contradictorias.
Intervención local sobre la herida
El manejo local debe adaptarse a la etiología probable, al estado del tejido y a las condiciones de vida de la persona. En términos generales, se recomienda limpieza adecuada con técnica segura, protección de la piel perilesional, control del exudado, cobertura con apósito que equilibre protección y tolerancia, y reevaluación periódica de la respuesta tisular. La elección del material debe considerar no solo la indicación clínica, sino la durabilidad, facilidad de manejo, confort y posibilidad real de mantenimiento.
En personas con elevada exposición ambiental, puede ser preferible una estrategia de cura menos compleja pero más sostenible, frente a otra técnicamente óptima pero difícil de conservar. Debe prestarse atención al dolor durante la retirada del apósito, al riesgo de maceración, a la fricción del calzado y a la protección térmica o frente a la humedad. Si existe edema o sospecha de componente vascular, la necesidad de medidas complementarias debe valorarse de forma individualizada dentro del circuito asistencial correspondiente.
Junto a la cura, Enfermería debe promover medidas de protección cutánea, revisión del calzado o de los puntos de roce, higiene alcanzable con los recursos disponibles y búsqueda de alternativas si la persona no puede mantener el apósito seco o intacto. Cuando sea posible, entregar material básico y explicar su uso de forma demostrativa puede facilitar continuidad entre visitas.
Educación sanitaria y alfabetización en salud
La educación no puede plantearse como una transmisión extensa de información. En este contexto resulta más eficaz una intervención breve, repetida y centrada en conductas concretas. Conviene priorizar dos o tres mensajes por encuentro: cómo mantener la herida protegida, qué signos deben motivar consulta temprana, cómo evitar el roce o la humedad y cuándo acudir a la siguiente cura. El lenguaje debe ser llano, sin tecnicismos innecesarios, y es recomendable verificar la comprensión mediante devolución verbal o demostración práctica.
La alfabetización en salud también implica adaptar horarios, soporte visual y ritmo de enseñanza. Algunas personas pueden beneficiarse de recordatorios escritos muy simples; otras, de instrucciones verbales reforzadas por profesionales de proximidad o educadores sociales. La educación ha de incorporar el contexto real: no basta con indicar “mantenga reposo” si la persona pasa muchas horas caminando, ni “ducha diaria” si no dispone de acceso regular a aseo. La recomendación útil es aquella que puede transformarse en una acción posible.
Coordinación interprofesional y comunitaria
La recurrencia de heridas en personas sin hogar rara vez se resuelve desde un único nivel asistencial. La coordinación con medicina, trabajo social, equipos de calle, recursos residenciales, salud mental, atención a adicciones y dispositivos de continuidad es una parte sustantiva del cuidado enfermero. Esta coordinación permite abordar factores que exceden la cura local: dolor persistente, deterioro funcional, necesidad de tratamiento sistémico, cobertura social, acceso a alojamiento temporal o problemas de adherencia relacionados con trastornos mentales o consumo.
Para que la coordinación sea efectiva, es conveniente definir un referente asistencial cuando el contexto lo permita, registrar de forma clara el plan de cuidados y simplificar el circuito de recontacto. En ocasiones, el objetivo inmediato no será la resolución completa de la lesión, sino evitar la desvinculación y sostener una puerta de entrada accesible al sistema sanitario.
Seguimiento y criterios de reevaluación
El seguimiento debe ser flexible y proporcional al riesgo. En cada contacto se recomienda revisar evolución de la herida, estado del apósito, dolor, cambios funcionales, tolerancia al plan acordado y nuevas barreras surgidas desde la última visita. La reevaluación no debe centrarse solo en la superficie de la lesión; también interesa confirmar si la persona pudo acceder a agua, descanso, alimentación o apoyo social suficiente para sostener la intervención.
Entre los criterios que justifican intensificar la valoración o promover derivación se encuentran el aumento del dolor, empeoramiento del aspecto del lecho, extensión del eritema, mal olor persistente, exudado creciente, signos de afectación sistémica, pérdida de funcionalidad, aparición de nuevas lesiones o ausencia de mejoría pese a cuidados razonables. En personas con seguimiento irregular, cada encuentro debe aprovecharse para actualizar prioridades y simplificar el plan si fuera necesario.
Aspectos éticos y relacionales del itinerario
La atención a personas sin hogar exige una práctica consciente del impacto del estigma. Algunas conductas interpretadas como “falta de colaboración” pueden reflejar miedo, experiencias traumáticas previas, deterioro cognitivo, abstinencia, somnolencia o necesidad de resolver antes problemas básicos de supervivencia. Enfermería debe evitar enfoques culpabilizadores y sostener una relación basada en respeto, confidencialidad y negociación realista del cuidado.
El consentimiento informado en procedimientos habituales de cura debe acompañarse de explicaciones comprensibles y espacio para preguntas. Cuando la persona rechaza una intervención, conviene explorar motivos, ofrecer alternativas y mantener abierta la posibilidad de retorno. La continuidad asistencial en este ámbito se construye con pequeños acuerdos repetidos y con una presencia profesional consistente, incluso cuando la adherencia es intermitente.
Discusión/Conclusiones
La atención enfermera a personas sin hogar con heridas recurrentes obliga a desplazar el foco desde la lesión aislada hacia la interacción entre problema clínico y contexto vital. La recurrencia no siempre indica fracaso del tratamiento local; con frecuencia expresa la imposibilidad de sostener recomendaciones pensadas para entornos domiciliarios estables. Por ello, la planificación debe combinar rigor clínico y realismo social.
El itinerario propuesto aporta una secuencia útil para ordenar la práctica: acoger, valorar, priorizar, intervenir, educar, coordinar y reevaluar. Su principal fortaleza es que integra el cuidado local con elementos frecuentemente determinantes para la evolución, como dolor, movilidad, acceso a higiene, almacenamiento de material, alfabetización en salud y vínculo terapéutico. Esta integración resulta especialmente pertinente en Enfermería comunitaria y en recursos de baja exigencia, donde el objetivo no es solo curar una herida, sino sostener una relación de cuidados continuada.
La educación sanitaria merece una consideración particular. En personas expuestas a inestabilidad residencial, mensajes extensos o muy normativos pueden resultar poco operativos. Las intervenciones breves, repetidas y verificadas parecen más coherentes con la práctica real. Del mismo modo, la continuidad no depende exclusivamente de citar revisiones; requiere facilitar trayectos asistenciales sencillos, flexibles y reconocibles para la persona.
También debe subrayarse el valor de la coordinación. Cuando la herida recurrente se acompaña de trastorno mental, consumo de sustancias, malnutrición, patología vascular o problemas administrativos de acceso, el abordaje exclusivamente clínico tiene un alcance limitado. Enfermería puede desempeñar un papel articulador entre recursos sanitarios y sociales, favoreciendo derivaciones más útiles y evitando que la persona transite por dispositivos desconectados.
Este itinerario presenta límites. Su aplicación depende de la disponibilidad de recursos, del tiempo asistencial, de la estabilidad de los dispositivos comunitarios y de los procedimientos de cada centro. Además, la heterogeneidad de las heridas y de las trayectorias de exclusión obliga a individualizar decisiones. No todas las personas podrán seguir el mismo ritmo de seguimiento ni responderán a idénticas estrategias educativas.
Aun con estas limitaciones, un modelo enfermero centrado en accesibilidad, factibilidad y continuidad puede contribuir a mejorar la seguridad del cuidado y a reducir la pérdida de seguimiento. En personas sin hogar con heridas recurrentes, cuidar bien implica tanto tratar la lesión como hacer posible el cuidado. Esa doble mirada, clínica y comunitaria, constituye uno de los aportes más relevantes de Enfermería en este ámbito.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses que haya podido influir en el contenido del presente trabajo.
Financiación
La elaboración de este artículo no contó con financiación externa pública ni privada.
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