Mejora del acceso a curas en personas sin hogar con heridas recurrentes

Improving access to wound care for homeless people with recurrent injuries

Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 8 – Agosto 2026

Pág. Inicial: Vol. I; N.º 8:310

Autor principal (primer firmante): Natalia García Serrano

Fecha recepción: 24/07/26

Fecha aceptación: 24/08/26

Fecha de publicación: 31/08/26

Ref.: CADICE. 2026;1(8):310

Autores:
Natalia García Serrano
Tomás Navarro Ríos
Julia Cortés Molina

Categoría: Enfermería

Palabras clave: Vulnerabilidad social; Mejora de la calidad; Participación comunitaria; Acceso a la atención; Equidad en salud; Salud comunitaria; Heridas; Personas sin hogar; Promoción de la salud; Seguridad del paciente

Keywords: Social Vulnerability; Quality Improvement; Community Participation; Health Services Accessibility; Health Equity; Community Health Nursing; Wounds and Injuries; Homeless Persons; Health Promotion; Patient Safety

Resumen

Introducción: Las personas sin hogar presentan con frecuencia trayectorias asistenciales fragmentadas, elevada vulnerabilidad social y dificultades sostenidas para acceder a cuidados continuados. En el ámbito de las heridas recurrentes, estas barreras pueden traducirse en curas tardías, discontinuidad, empeoramiento clínico evitable y mayor exposición a complicaciones relacionadas con la falta de seguimiento.

Objetivos: Analizar los factores que condicionan el acceso a curas en personas sin hogar con heridas recurrentes y proponer una intervención de mejora, liderada por Enfermería, orientada a favorecer accesibilidad, continuidad, seguridad del paciente y coordinación comunitaria.

Metodología: Se desarrolla una propuesta de mejora de calidad aplicable a entornos comunitarios y dispositivos de atención social y sanitaria. El planteamiento integra identificación del problema asistencial, análisis de barreras, definición de líneas de intervención, establecimiento de indicadores de proceso y resultado, y consideración de barreras y facilitadores para su implantación.

Resultados: La intervención propuesta se basa en captación activa, circuitos de atención de baja exigencia, valoración enfermera estructurada, plan individualizado de curas, coordinación interprofesional, educación sanitaria adaptada y seguimiento flexible. Se describen indicadores orientativos para monitorizar accesibilidad, continuidad de cuidados, evolución clínica y seguridad.

Discusión/Conclusiones: Mejorar el acceso a curas en personas sin hogar exige una respuesta que combine competencia clínica, enfoque comunitario y sensibilidad social. Enfermería puede desempeñar un papel central en la detección, la vinculación terapéutica, la continuidad asistencial y la prevención de complicaciones. La aplicabilidad de la propuesta depende de su adaptación al contexto local, de la colaboración entre recursos y de una organización asistencial capaz de reducir barreras evitables.

Abstract

Introduction: People experiencing homelessness often face fragmented care pathways, marked social vulnerability, and persistent barriers to continuous healthcare. In the field of recurrent wounds, these barriers may lead to delayed dressing changes, poor follow-up, preventable clinical deterioration, and increased exposure to complications related to interrupted care.

Objectives: To analyse the factors affecting access to wound care among homeless persons with recurrent wounds and to propose a nurse-led quality improvement intervention aimed at enhancing accessibility, continuity of care, patient safety, and community coordination.

Methodology: A quality improvement proposal applicable to community settings and social-healthcare services is presented. The approach includes identification of the care problem, analysis of barriers, definition of intervention lines, development of process and outcome indicators, and consideration of implementation barriers and facilitators.

Results: The proposed intervention is based on active outreach, low-threshold access pathways, structured nursing assessment, individualized wound care planning, interprofessional coordination, adapted health education, and flexible follow-up. Key indicators are outlined to monitor accessibility, continuity of care, clinical progress, and safety.

Discussion/Conclusions: Improving access to wound care for people experiencing homelessness requires a response that combines clinical competence, community orientation, and social sensitivity. Nursing can play a central role in detection, therapeutic engagement, continuity of care, and prevention of complications. The usefulness of the proposal depends on local adaptation, collaboration across services, and care delivery models able to reduce avoidable barriers.

Introducción

La presencia de heridas recurrentes en personas sin hogar constituye un problema asistencial de especial complejidad para la práctica enfermera. No se trata únicamente de una cuestión local de integridad cutánea, sino de un fenómeno que se entrelaza con exposición ambiental, dificultades de higiene, comorbilidad, dolor no adecuadamente tratado, limitaciones para el autocuidado, inestabilidad residencial, barreras administrativas y experiencias previas de desvinculación del sistema sanitario. En este marco, una herida de evolución tórpida puede convertirse en un marcador de exclusión y de fracaso en la continuidad de cuidados.

Desde la Enfermería comunitaria, el acceso a curas debe entenderse como un proceso y no solo como la posibilidad puntual de recibir una técnica. Acceder implica poder ser localizado, acogido sin exigencias desproporcionadas, valorado con continuidad, comprendido en el propio contexto vital y acompañado en un itinerario asistencial realista. Cuando estos elementos no están presentes, es habitual que las curas se realicen de manera irregular, que el paciente consulte solo ante empeoramiento y que los distintos recursos actúen sin información compartida ni objetivos comunes.

Las personas en situación de sinhogarismo suelen enfrentarse a prioridades inmediatas que compiten con el cuidado de la herida: conseguir un lugar para dormir, proteger sus pertenencias, alimentarse, evitar situaciones de violencia o desplazarse entre recursos. A ello se añaden dificultades para conservar apósitos, cumplir revisiones programadas, mantener la extremidad en reposo o preservar la limpieza de la zona lesionada. En muchos casos, la no asistencia a una cita no refleja desinterés, sino incompatibilidad entre la organización sanitaria y las condiciones reales de vida.

Este desajuste entre oferta asistencial y necesidades concretas repercute tanto en la calidad como en la seguridad del paciente. Las heridas recurrentes, cuando no reciben seguimiento continuado, pueden asociarse a sobreinfección, aumento del dolor, limitación funcional y uso episódico de recursos de urgencias. También generan desgaste profesional cuando las intervenciones se perciben como repetitivas y poco efectivas, a pesar de que el verdadero problema radica con frecuencia en el diseño del acceso más que en la técnica aplicada.

En este escenario, la mejora de calidad no debería centrarse exclusivamente en perfeccionar materiales de cura o estandarizar procedimientos, sino en revisar el proceso completo: cómo se detecta el problema, quién facilita la entrada al sistema, qué barreras se identifican, cómo se garantiza el seguimiento y de qué modo se articulan la atención sanitaria y los recursos sociales. Enfermería dispone de una posición estratégica para liderar este enfoque por su proximidad al paciente, su capacidad de valoración integral y su papel en la coordinación asistencial.

Objetivos

El objetivo general de este trabajo es proponer una estrategia de mejora orientada a facilitar el acceso a curas en personas sin hogar con heridas recurrentes, desde una perspectiva de calidad asistencial, seguridad del paciente y equidad en salud.

Como objetivos específicos se plantean:

• Identificar barreras clínicas, organizativas y sociales que dificultan el acceso y la continuidad de las curas.
• Definir componentes de una intervención enfermera factible en el ámbito comunitario y en dispositivos de atención social y sanitaria.
• Plantear un circuito asistencial flexible que favorezca la captación, la adherencia realista y el seguimiento longitudinal.
• Establecer indicadores orientativos para evaluar accesibilidad, continuidad, seguridad y evolución de las heridas.
• Analizar barreras y facilitadores para la implantación de la propuesta en contextos con recursos heterogéneos.

Metodología

Se presenta una propuesta de mejora de calidad construida a partir de un análisis razonado del problema asistencial y de su relevancia para la práctica enfermera en salud comunitaria. El enfoque es aplicado y organizativo, dirigido a contextos en los que confluyen recursos sanitarios de atención primaria, dispositivos de calle, centros de día, albergues, unidades móviles o servicios sociales comunitarios.

La metodología parte de cinco ejes. En primer lugar, la delimitación del problema: personas sin hogar con heridas recurrentes que no mantienen un seguimiento estable de curas o que alternan periodos de atención con interrupciones frecuentes. En segundo lugar, el análisis de barreras de acceso, agrupadas en barreras del paciente y su contexto, barreras del sistema y barreras relacionales. En tercer lugar, el diseño de una intervención multidimensional liderada por Enfermería. En cuarto lugar, la definición de indicadores de seguimiento orientados a valorar si la propuesta mejora el proceso asistencial. Por último, la identificación de condiciones necesarias para su puesta en marcha.

Para la formulación de la propuesta se han priorizado criterios de prudencia clínica y transferibilidad. No se plantea un protocolo cerrado, sino una estructura de actuación adaptable a distintos entornos. La intervención se apoya en principios de baja exigencia, accesibilidad funcional, continuidad, coordinación comunitaria, educación sanitaria contextualizada y evaluación periódica del proceso. Este planteamiento resulta especialmente pertinente cuando la adherencia convencional no es realista y cuando la continuidad depende más de la flexibilidad del recurso que de la voluntad individual del paciente.

En relación con los indicadores, se propone combinar medidas de proceso y de resultado. Las primeras permiten observar si el circuito mejora la entrada y la permanencia en cuidados; las segundas orientan sobre la evolución clínica, la seguridad y la utilización de recursos. Dado que los contextos asistenciales son muy diversos, la selección definitiva de indicadores debe ajustarse a la capacidad de registro de cada equipo y al grado de coordinación existente entre servicios.

La propuesta se formula desde una lógica de mejora continua. Esto implica revisar periódicamente la accesibilidad real del dispositivo, la aceptabilidad para las personas atendidas, la capacidad de respuesta del equipo y la adecuación de las intervenciones. La experiencia cotidiana de Enfermería en la observación de interrupciones, reconsultas y pérdidas de seguimiento constituye una fuente especialmente valiosa para detectar puntos críticos del proceso.

Resultados

Problema asistencial detectado

El principal problema no es solo la presencia de heridas de repetición, sino la dificultad para sostener un proceso de curas continuado y seguro. En la práctica, esto puede manifestarse en lesiones que reaparecen o no terminan de resolver, apósitos mantenidos más tiempo del recomendable, autogestión improvisada del cuidado, consultas esporádicas por dolor o exudado y ausencia de una valoración longitudinal que permita reconocer factores agravantes.

Desde el punto de vista de la calidad, la fragmentación asistencial dificulta la coherencia del plan de cuidados. Un mismo paciente puede ser atendido en diferentes puntos de la red, con escasa comunicación entre profesionales y con recomendaciones que no siempre se adaptan a su realidad. Desde la seguridad del paciente, las discontinuidades aumentan el riesgo de no detectar signos de empeoramiento, de retrasar derivaciones necesarias o de mantener intervenciones poco útiles por falta de reevaluación.

Barreras que condicionan el acceso a curas

Las barreras personales y contextuales incluyen movilidad constante, falta de transporte, imposibilidad de conservar material de cura, escasa privacidad para el autocuidado, consumo de sustancias, trastornos mentales descompensados, desconfianza hacia instituciones y dificultades para priorizar la atención sanitaria sobre necesidades básicas inmediatas. También influye la presencia de dolor crónico, cansancio, deterioro funcional o experiencias previas de trato poco respetuoso.

Entre las barreras organizativas destacan los horarios rígidos, la exigencia de cita previa, los tiempos de espera, la distancia entre dispositivos, la falta de circuitos para atención no programada, la escasa coordinación con recursos sociales y la dificultad para identificar a la misma persona cuando no dispone de documentación o cambia de localización con frecuencia. A ello se suma, en ocasiones, la separación entre recursos de atención a heridas y recursos de apoyo social, lo que obliga a itinerarios poco asumibles.

Las barreras relacionales tampoco son menores. La vinculación terapéutica puede verse afectada si la atención se limita al acto técnico y no incorpora escucha, negociación de objetivos y comprensión del contexto. En pacientes con trayectorias marcadas por exclusión, la percepción de juicio moral o de trato impersonal puede favorecer el abandono precoz del seguimiento.

Componentes de la intervención de mejora

La propuesta se articula en torno a seis líneas de actuación.

1. Captación activa y detección precoz. Enfermería, en coordinación con profesionales de calle, centros de acogida y dispositivos comunitarios, puede identificar personas con heridas de evolución prolongada o repetitiva antes de que consulten por empeoramiento. La captación activa reduce la dependencia exclusiva de la demanda espontánea y permite iniciar una relación terapéutica en espacios más accesibles para el paciente.

2. Circuito de acceso de baja exigencia. Resulta útil disponer de franjas de atención flexible, posibilidad de curas sin cita en determinados horarios y puntos de contacto claramente reconocibles. La accesibilidad mejora cuando el paciente sabe dónde acudir, cuánto puede esperar y qué respuesta se le ofrecerá aunque no cumpla un itinerario convencional. Este circuito debe evitar requisitos innecesarios que actúen como barreras de entrada.

3. Valoración enfermera integral. La herida debe evaluarse junto con dolor, movilidad, higiene posible, nutrición, capacidad de autocuidado, uso de calzado o ropa adecuados, consumo de sustancias, estado emocional, red de apoyo y lugar habitual de pernocta. La valoración integral ayuda a seleccionar objetivos realistas. En algunos casos, mantener la lesión limpia y detectar empeoramiento a tiempo puede ser, de forma transitoria, un objetivo más viable que una pauta ideal difícil de sostener.

4. Plan individualizado de curas y seguimiento. La periodicidad de las revisiones, el tipo de apósito y las recomendaciones de autocuidado deben adaptarse a la disponibilidad real del paciente. Puede ser preferible un esquema menos perfecto desde el punto de vista teórico pero más factible en condiciones de calle o alojamiento inestable. El seguimiento debe contemplar revaloraciones clínicas periódicas, registro claro y mecanismos de recuperación activa ante ausencias repetidas.

5. Educación sanitaria adaptada. La información sobre higiene, signos de alarma, manipulación del apósito, alivio del dolor y prevención de nuevas lesiones debe ofrecerse con lenguaje claro, breve y práctico. Es recomendable priorizar mensajes pocos y operativos, comprobar la comprensión y evitar un enfoque culpabilizador. La educación sanitaria tiene más posibilidades de ser útil cuando reconoce limitaciones materiales y propone medidas compatibles con el entorno de vida.

6. Coordinación interprofesional y comunitaria. La continuidad mejora cuando existe comunicación entre enfermeras comunitarias, atención primaria, trabajo social, profesionales de salud mental, dispositivos de reducción de daños y recursos residenciales o de acogida. No se trata de duplicar intervenciones, sino de compartir información relevante, consensuar objetivos y facilitar que el paciente no tenga que reiniciar el proceso en cada contacto asistencial.

Rol de Enfermería en la intervención

El liderazgo enfermero en este proceso puede expresarse en varios planos. En el plano clínico, mediante la valoración de la herida, la indicación del tipo de cura según la situación local y la detección de signos que aconsejen revisión médica. En el plano relacional, mediante la construcción de un vínculo terapéutico basado en presencia, respeto y continuidad. En el plano organizativo, mediante la coordinación entre recursos y la revisión de barreras que dificultan el acceso. Y en el plano educativo, promoviendo autocuidados alcanzables y prevención de recurrencias.

Este liderazgo no debe entenderse como actuación aislada. La complejidad del sinhogarismo exige trabajo conjunto con otros profesionales. Sin embargo, la mirada enfermera aporta una capacidad singular para integrar estado de la herida, situación funcional, entorno vital y necesidades inmediatas, lo que resulta especialmente valioso en procesos prolongados y fluctuantes.

Indicadores orientativos para el seguimiento

La evaluación de la mejora puede apoyarse en indicadores sencillos y clínicamente significativos. Entre los indicadores de proceso cabe considerar:

• Tiempo transcurrido entre detección de la necesidad y primera cura efectiva.
• Número de contactos asistenciales completados respecto a los programados o acordados.
• Porcentaje de personas con plan de cuidados registrado y actualizado.
• Existencia de comunicación documentada entre recursos implicados.
• Pacientes recuperados para seguimiento tras ausencias prolongadas.

Entre los indicadores de resultado pueden valorarse:

• Evolución clínica observable de la herida según valoración profesional seriada.
• Disminución de episodios de consulta por empeoramiento evitable.
• Mejora del control del dolor referido durante el proceso de curas.
• Aumento de la permanencia en seguimiento hasta resolución o estabilización.
• Percepción de accesibilidad y trato recibido por parte de las personas atendidas.

La lectura de estos indicadores debe ser contextual. En población altamente móvil, el éxito no siempre equivale a seguimiento perfecto, sino a lograr contactos clínicamente útiles, detectar complicaciones de forma precoz y sostener una relación asistencial que permita reenganche cuando se produce interrupción.

Barreras para la implantación y posibles facilitadores

Entre las barreras de implantación destacan la sobrecarga de los equipos, la limitada disponibilidad de agendas abiertas, la ausencia de registros compartidos, la segmentación entre los sectores sanitario y social y la rotación de profesionales. También pueden dificultar la propuesta la falta de formación específica en atención a personas en exclusión y la persistencia de modelos organizativos centrados en el paciente que acude, más que en el paciente al que hay que salir a buscar.

Como facilitadores, resultan especialmente útiles la existencia de referentes enfermeros, la colaboración estable con entidades comunitarias, los espacios de atención sin cita, la formación en entrevista terapéutica y reducción de barreras, y la posibilidad de realizar seguimiento proactivo. Del mismo modo, disponer de materiales de cura transportables, registros sintéticos y canales de comunicación ágiles entre recursos puede favorecer la continuidad.

La participación comunitaria también merece consideración. Incorporar la perspectiva de los propios usuarios y de las entidades que trabajan con ellos permite detectar obstáculos invisibles para la organización sanitaria. Horarios, localización del recurso, tiempos de espera, lenguaje empleado o requisitos administrativos pueden redefinirse mejor cuando se escuchan experiencias concretas de acceso fallido.

Discusión/Conclusiones

Las heridas recurrentes en personas sin hogar plantean un desafío que desborda la visión puramente procedimental de la cura. Si la intervención se limita al apósito y no aborda las condiciones que impiden sostener el seguimiento, la respuesta asistencial corre el riesgo de ser técnicamente correcta pero clínicamente insuficiente. La mejora de calidad, en este caso, requiere revisar cómo entra el paciente en el sistema, cómo se mantiene vinculado y cómo se adaptan los cuidados a su situación vital.

La propuesta descrita sitúa a Enfermería en un papel central por varias razones. La primera es su capacidad para realizar una valoración integral de necesidades, identificando tanto problemas locales de la herida como condicionantes funcionales y sociales. La segunda es su potencial para establecer relaciones terapéuticas continuadas, aspecto particularmente relevante en personas que han vivido experiencias de rechazo o institucionalización fallida. La tercera es su función de interfaz entre dispositivos, necesaria para evitar que la atención quede fragmentada.

Desde la perspectiva de la seguridad del paciente, la accesibilidad no debe considerarse un elemento accesorio, sino una condición previa para que el cuidado sea realmente seguro. Cuando el acceso depende de requisitos difíciles de cumplir, aumenta la probabilidad de retraso diagnóstico, de control insuficiente del dolor, de infección no detectada o de uso discontinuo de materiales. Un circuito de baja exigencia y seguimiento flexible puede reducir estos riesgos, siempre que se acompañe de criterios claros de reevaluación y derivación según evolución clínica.

También conviene subrayar que la adherencia, en este contexto, no puede analizarse con categorías simplificadas. Etiquetar como incumplimiento lo que en realidad es incompatibilidad entre la organización del sistema y las condiciones de vida de la persona puede desplazar la responsabilidad lejos del problema real. La práctica enfermera orientada a la equidad obliga a distinguir entre falta de voluntad y falta de posibilidad, y a diseñar respuestas proporcionadas a esta diferencia.

La aplicabilidad de la propuesta dependerá de cada entorno. No todos los equipos disponen del mismo grado de coordinación comunitaria ni de recursos para captación activa. Sin embargo, incluso en contextos con limitaciones, pueden introducirse mejoras significativas: ampliar franjas de atención flexible, identificar referentes, simplificar circuitos, registrar mejor la continuidad y fortalecer la relación con recursos sociales próximos. Pequeños cambios organizativos pueden tener un impacto apreciable cuando eliminan obstáculos repetidos.

En términos de práctica profesional, este enfoque invita a reconsiderar qué se entiende por eficacia en el cuidado de heridas. En personas sin hogar, la eficacia no se mide solo por la rapidez de cierre de la lesión, sino también por la capacidad del sistema para ofrecer cuidados accesibles, sostenibles y respetuosos. Mantener un contacto clínico estable, prevenir complicaciones y favorecer reenganches asistenciales ya constituyen resultados relevantes.

La mejora del acceso a curas en este grupo poblacional no puede desligarse de una visión más amplia de equidad en salud. Las heridas recurrentes son, con frecuencia, la expresión visible de trayectorias de vulnerabilidad complejas. Por ello, la respuesta enfermera más útil es aquella que combina pericia técnica con lectura social del problema, presencia comunitaria y capacidad de coordinación. Avanzar en esta dirección puede contribuir a una atención más segura, más continuada y más ajustada a las necesidades reales de quienes viven en mayor exclusión.

Conflicto de intereses

No se identifican conflictos de intereses por parte de los autores en relación con el tema tratado en este artículo.

Financiación

No se ha recibido financiación externa para el desarrollo, redacción o publicación del presente trabajo.

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