Quality plan for care during prone positioning in respiratory distress
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 7 – Julio 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 7:64
Autor principal (primer firmante): Clara Benítez Romero
Fecha recepción: 12/06/26
Fecha aceptación: 05/07/26
Fecha de publicación: 13/07/26
Ref.: CADICE. 2026;1(7):64
Autores:
Clara Benítez Romero
Álvaro Molina Serrano
Nerea Castillo Pardo
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Paciente crítico; Oxigenación; Seguridad del paciente; Lesión por presión; Posición prona; Unidades de cuidados intensivos; Mejora de la calidad; Monitorización fisiológica; Cuidados críticos; Síndrome de dificultad respiratoria
Keywords: Critical Illness; Oxygenation; Patient Safety; Pressure Ulcer; Prone Position; Intensive Care Units; Quality Improvement; Monitoring, Physiologic; Critical Care; Respiratory Distress Syndrome
Resumen
Introducción: La posición prona forma parte del manejo de algunos pacientes críticos con distrés respiratorio y puede contribuir a mejorar la oxigenación en contextos seleccionados. Sin embargo, su aplicación sostenida implica riesgos asistenciales relevantes, entre ellos lesiones por presión, edema facial, tracción o desplazamiento de dispositivos, intolerancia hemodinámica, lesiones oculares y dificultades en la vigilancia clínica. La complejidad del procedimiento sitúa a Enfermería en un lugar central para garantizar seguridad, continuidad y homogeneidad de cuidados.
Objetivos: Diseñar un plan de calidad orientado a estandarizar los cuidados enfermeros durante la posición prona en unidades de cuidados intensivos, reducir la variabilidad asistencial y reforzar la prevención de eventos adversos relacionados con la técnica.
Metodología: Se plantea una propuesta de mejora de calidad de carácter organizativo y asistencial, basada en el análisis del proceso de pronación, la identificación de riesgos previsibles, la definición de medidas de prevención y la selección de indicadores de estructura, proceso y resultado. El enfoque se centra en la práctica enfermera, la seguridad del paciente y el trabajo coordinado del equipo.
Resultados: El plan integra valoración previa, verificación de recursos, preparación del paciente, distribución de responsabilidades, cuidados durante la maniobra, monitorización continuada, prevención de lesiones cutáneas y oculares, control de dispositivos, registro estandarizado y reevaluación periódica. Se proponen indicadores para seguimiento local, así como barreras y facilitadores para su implantación.
Discusión/Conclusiones: Un plan de calidad específico puede favorecer una práctica más segura, predecible y trazable durante la posición prona. La mejora no depende únicamente de la técnica, sino de la consistencia de los cuidados, la capacitación del equipo, la coordinación interdisciplinar y la capacidad de detectar precozmente complicaciones. Su aplicación debe adaptarse a los protocolos y recursos de cada centro.
Abstract
Introduction: Prone positioning is part of the management of selected critically ill patients with respiratory distress and may contribute to improved oxygenation. Nevertheless, prolonged proning involves relevant care-related risks, including pressure injury, facial oedema, traction or displacement of devices, haemodynamic intolerance, ocular complications, and difficulties in ongoing assessment. This complexity places nursing at the centre of patient safety and care continuity.
Objectives: To develop a quality improvement plan aimed at standardising nursing care during prone positioning in intensive care units, reducing care variability, and strengthening the prevention of adverse events related to the procedure.
Methodology: An organisational and clinical quality improvement proposal is presented, based on process analysis of proning, identification of foreseeable risks, definition of preventive measures, and selection of structure, process, and outcome indicators. The approach focuses on nursing practice, patient safety, and coordinated teamwork.
Results: The plan includes pre-positioning assessment, resource checking, patient preparation, allocation of team roles, care during the manoeuvre, continuous monitoring, prevention of skin and ocular injury, device control, standardised documentation, and periodic reassessment. Local indicators for follow-up, as well as implementation barriers and facilitators, are also proposed.
Discussion/Conclusions: A specific quality plan may support safer, more consistent, and more traceable care during prone positioning. Improvement does not rely on the manoeuvre alone, but on reliable nursing care, team training, interprofessional coordination, and early detection of complications. Its implementation should be adapted to each institution’s protocols and resources.
Introducción
El distrés respiratorio en el paciente crítico exige intervenciones complejas, monitorización estrecha y una organización asistencial capaz de responder con rapidez a cambios clínicos potencialmente graves. Dentro de este escenario, la posición prona se ha incorporado como una medida utilizada en determinados pacientes con alteración severa del intercambio gaseoso, especialmente cuando se persigue optimizar la relación ventilación-perfusión y mejorar la distribución de la ventilación. Aunque su indicación y duración dependen de la valoración médica y del protocolo local, la calidad del cuidado enfermero influye de forma decisiva en la seguridad del procedimiento y en la prevención de complicaciones asociadas.
La pronación no debe entenderse únicamente como un cambio postural. Se trata de un proceso asistencial de alta complejidad que involucra al menos tres dimensiones inseparables: la maniobra de giro, el mantenimiento seguro del paciente en decúbito prono y la reevaluación continua mientras se prolonga esa posición. En cada una de estas fases aparecen riesgos específicos. El paciente crítico sometido a ventilación mecánica puede presentar múltiples dispositivos invasivos, perfusiones de fármacos de alto riesgo, inestabilidad hemodinámica, necesidad de sedación profunda o relajación neuromuscular y limitada capacidad de expresar malestar o lesión incipiente. Todo ello amplifica la vulnerabilidad ante eventos adversos.
Desde la perspectiva enfermera, los principales problemas asistenciales durante la posición prona suelen concentrarse en varios ámbitos: integridad cutánea y tisular, seguridad de la vía aérea, fijación y permeabilidad de catéteres y drenajes, protección ocular, control de la humedad, prevención de edema por declive, vigilancia de tolerancia hemodinámica y respiratoria, y mantenimiento de registros fiables que permitan continuidad de cuidados entre turnos. La variabilidad en la práctica cotidiana, incluso dentro de una misma unidad, puede generar diferencias no deseadas en la preparación del material, la secuencia de la maniobra, el uso de superficies de apoyo, la frecuencia de alivio de presión o la forma de documentar incidencias.
Cuando no existe una sistematización suficiente, el éxito aparente de la maniobra puede ocultar problemas evitables: lesiones por presión en frente, pómulos, mentón, tórax, crestas ilíacas, rodillas o dedos; erosiones labiales por dispositivos; úlceras relacionadas con equipos; obstrucción o desplazamiento del tubo endotraqueal; compresión de accesos vasculares; lesiones corneales; edema facial acusado; o retrasos en la identificación de deterioro clínico. Por ello, la mejora de la calidad en este ámbito no se limita a formar en la técnica del giro, sino que exige diseñar un marco organizado de cuidados, responsabilidades y verificación.
Enfermería tiene un papel vertebrador en esa mejora. Participa en la valoración previa, prepara el entorno, anticipa riesgos, lidera aspectos de la prevención de lesiones, vigila la respuesta fisiológica y registra los hallazgos que sustentan decisiones posteriores. Además, actúa como nexo entre profesionales en un procedimiento que requiere sincronización y comunicación precisa. Un plan de calidad específico para los cuidados durante la posición prona puede contribuir a disminuir la variabilidad, favorecer la adherencia a prácticas seguras y reforzar la cultura de seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos.
Objetivos
Diseñar un plan de calidad orientado a los cuidados de Enfermería durante la posición prona en pacientes con distrés respiratorio ingresados en unidades de cuidados intensivos, con enfoque en la seguridad del paciente, la prevención de complicaciones y la estandarización del proceso asistencial.
De forma específica, se plantean los siguientes objetivos:
- Identificar los principales riesgos clínicos y de cuidados asociados a la pronación mantenida en el paciente crítico.
- Definir los componentes esenciales de una secuencia asistencial segura antes, durante y después de la maniobra.
- Proponer medidas preventivas aplicables a la integridad cutánea, protección ocular, control de dispositivos y monitorización fisiológica.
- Favorecer una distribución clara de funciones dentro del equipo durante el procedimiento.
- Establecer indicadores de seguimiento que permitan evaluar adherencia al plan y detectar oportunidades de mejora.
- Señalar barreras y facilitadores para la implantación local del plan en función del contexto organizativo.
Metodología
Se presenta una propuesta de mejora de calidad centrada en el proceso de cuidados asociado a la posición prona en pacientes críticos con distrés respiratorio. El planteamiento responde a una revisión clínica y organizativa del recorrido asistencial habitual, desde la indicación de la maniobra hasta la vigilancia posterior, poniendo el foco en puntos vulnerables del proceso y en acciones de prevención susceptibles de estandarización.
La construcción del plan se organiza mediante cuatro etapas. La primera consiste en delimitar el proceso asistencial y descomponerlo en fases operativas: valoración previa, preparación del entorno y del paciente, maniobra de giro, mantenimiento del decúbito prono, cambios posturales menores durante la permanencia en prona, retorno a supino y reevaluación posterior. La segunda etapa identifica riesgos previsibles en cada fase, considerando eventos relacionados con oxigenación, estabilidad hemodinámica, seguridad de la vía aérea, dispositivos invasivos, lesiones por presión y calidad del registro. La tercera define medidas de mejora aplicables por Enfermería y por el equipo multidisciplinar. La cuarta propone indicadores para auditoría interna y seguimiento longitudinal del proceso.
El ámbito de aplicación es la unidad de cuidados intensivos o áreas equivalentes donde se atienda a pacientes con soporte ventilatorio avanzado. No se plantea como protocolo universal ni sustituye las normas internas de cada centro; pretende ofrecer una estructura operativa adaptable a distintos niveles de complejidad y disponibilidad de recursos. La propuesta prioriza medidas realistas, integrables en la práctica clínica y compatibles con la seguridad del paciente.
Para ordenar la intervención se emplea una lógica de calidad asistencial basada en tres componentes complementarios:
- Estructura: disponibilidad de personal entrenado, material de protección cutánea, sistemas de fijación, almohadillado, dispositivos de monitorización y registros normalizados.
- Proceso: verificación premaniobra, asignación de roles, ejecución coordinada del giro, reevaluación seriada y documentación homogénea.
- Resultado: reducción de incidentes evitables, mejor trazabilidad del cuidado, detección precoz de complicaciones y mayor consistencia entre turnos.
Desde el enfoque enfermero, la metodología incorpora valoración sistemática del riesgo de deterioro de la integridad cutánea, observación de tolerancia clínica, vigilancia de dispositivos y análisis de necesidades de cuidados durante la inmovilización relativa que acompaña a la pronación prolongada. La propuesta también contempla la transferencia de información en los cambios de turno y la revisión periódica del cumplimiento del plan, con el fin de que la mejora no dependa únicamente de la iniciativa individual de los profesionales más experimentados.
Resultados
El resultado principal de la propuesta es un plan de calidad estructurado para los cuidados durante la posición prona, concebido como una secuencia clínica organizada y evaluable.
Valoración previa y preparación del procedimiento
Antes de iniciar la maniobra, Enfermería debe verificar que el paciente ha sido valorado por el equipo responsable y que la indicación de pronación está incorporada al plan terapéutico. A partir de ahí, la preparación enfermera se centra en anticipar riesgos. Resulta aconsejable revisar el estado cutáneo basal, la presencia de lesiones previas, zonas de apoyo vulnerables, edema existente, humedad, tolerancia postural previa y fijación de todos los dispositivos.
La seguridad del proceso mejora cuando se realiza una comprobación estructurada de elementos mínimos: permeabilidad y fijación de la vía aérea, longitud útil de tubuladuras, holgura de líneas de perfusión, localización de catéteres, drenajes y sondas, protección de prominencias óseas, disponibilidad de almohadas o soportes adecuados, protección ocular, aspiración de secreciones si está indicada, y confirmación de que el monitor y las alarmas permiten seguimiento continuo durante y tras el giro. También conviene identificar a la persona que coordinará la maniobra y asignar de forma expresa quién se responsabiliza de la vía aérea, del tronco, de la pelvis y de las extremidades.
La estandarización de esta fase reduce la improvisación. Un listado de verificación breve puede facilitar que no se omitan actuaciones esenciales en situaciones de elevada carga asistencial.
Cuidados enfermeros durante la maniobra de pronación
Durante el giro, la prioridad es mantener la seguridad de la vía aérea, evitar la tracción accidental de dispositivos y conservar una monitorización fiable. La comunicación entre profesionales debe ser cerrada, breve y dirigida a cada paso de la maniobra. La presencia de una secuencia compartida disminuye el riesgo de movimientos descoordinados y permite responder de manera ordenada si aparece una incidencia.
Enfermería desempeña un papel especialmente relevante en el control de accesos venosos, sondajes, drenajes y conexiones de ventilación. Cualquier resistencia, acodamiento o pérdida de fijación debe resolverse de inmediato. Una vez completado el giro, es necesario confirmar la posición segura de cabeza, cuello, hombros, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, procurando que los puntos de presión queden repartidos y que no haya apoyo directo mantenido sobre dispositivos o zonas de alto riesgo.
Mantenimiento del paciente en decúbito prono
La fase de mantenimiento concentra buena parte de las complicaciones evitables. El plan propone una vigilancia continuada que incluya reevaluación respiratoria y hemodinámica, observación de la mecánica ventilatoria, control de saturación y trazado, valoración de coloración, temperatura, perfusión periférica y signos de intolerancia. Aunque la respuesta clínica depende de múltiples variables, la observación enfermera permite detectar precozmente cambios que exigen revisión del posicionamiento o reevaluación médica.
Respecto a la integridad cutánea, se recomienda inspección periódica de las zonas de apoyo accesibles, con especial atención a frente, región malar, mentón, pabellones auriculares, hombros, tórax, mamas, genitales, crestas ilíacas, rodillas, dorso de pies y dedos. Debe comprobarse además la presión ejercida por fijaciones, tubos, sondas, mascarillas de protección ocular, cables y alargaderas. La prevención no depende solo del uso de apósitos o almohadillado, sino de una combinación de medidas: reparto de cargas, control de humedad, limpieza cuidadosa, vigilancia frecuente y pequeños reajustes posturales compatibles con la estabilidad clínica.
La cabeza merece una atención específica. Es aconsejable alternar de forma programada la orientación lateral cuando la situación del paciente lo permita, vigilando edema facial, integridad de labios y mucosas, presión sobre pabellones auriculares y tolerancia de las fijaciones del tubo endotraqueal. En pacientes con secreciones abundantes, la permeabilidad de la vía aérea exige control añadido. La protección ocular requiere cierre palpebral adecuado, lubricación según práctica local y revisión periódica para disminuir el riesgo de lesión corneal o conjuntival.
También es relevante la prevención de lesiones por tracción o compresión nerviosa. La posición de las extremidades superiores debe revisarse con regularidad para evitar hiperextensión, abducción mantenida o apoyos inadecuados. La movilidad limitada del paciente sedado obliga a que los cambios posturales menores sean planificados y realizados por el equipo, no dejados a la evolución espontánea.
Registro estandarizado y continuidad de cuidados
Uno de los puntos débiles habituales en este tipo de procedimientos es la heterogeneidad del registro. El plan de calidad propone documentar de manera homogénea al menos los siguientes aspectos: hora de inicio de la pronación y, en su caso, de retorno a supino; valoración cutánea previa; dispositivos presentes; incidencias durante el giro; puntos de apoyo protegidos; cambios de cabeza y extremidades realizados; signos de intolerancia; cuidados oculares y de higiene; alteraciones detectadas en la piel; y medidas correctoras aplicadas.
Un registro estructurado mejora la trazabilidad, facilita la continuidad entre turnos y permite extraer información útil para auditoría de calidad. Además, favorece una cultura de seguridad centrada en hechos observables y no en recuerdos parciales del procedimiento.
Indicadores de seguimiento
La evaluación del plan requiere indicadores sencillos, medibles y asumibles por la unidad. Pueden agruparse en tres bloques:
- Indicadores de estructura: existencia de checklist preprona, disponibilidad de material de alivio de presión, acceso a protección ocular y formación específica del personal de nueva incorporación.
- Indicadores de proceso: proporción de pronaciones con checklist cumplimentado, registro de valoración cutánea previa, constancia de revisión de dispositivos tras el giro, anotación de cambios posturales menores durante la permanencia en prona y traspaso estructurado de información entre turnos.
- Indicadores de resultado: aparición de lesiones relacionadas con presión o dispositivos durante episodios de prona, incidencias con la vía aérea o catéteres, necesidad de interrupción precoz por problemas atribuibles al procedimiento y notificación de eventos adversos o cuasiincidentes.
La utilidad del indicador no reside solo en cuantificar, sino en permitir aprendizaje local. Los hallazgos deben revisarse periódicamente por el equipo para identificar patrones repetidos, áreas de incumplimiento y medidas correctoras viables.
Barreras y facilitadores para la implantación
Entre las barreras más frecuentes se encuentran la sobrecarga asistencial, la rotación de profesionales, la variabilidad en la experiencia práctica, la falta de materiales específicos, la documentación dispersa y la percepción de que la maniobra termina una vez completado el giro. Estas dificultades pueden hacer que los cuidados de mantenimiento reciban menos atención de la necesaria.
Como facilitadores destacan la disponibilidad de liderazgo clínico en la unidad, la formación práctica basada en escenarios habituales, la existencia de listados de verificación breves, la estandarización de registros y la revisión periódica de incidentes. La implicación de Enfermería en el diseño del plan resulta especialmente útil porque permite adaptar las medidas a la realidad del trabajo diario y a los recursos efectivamente disponibles.
Discusión/Conclusiones
La posición prona en el paciente con distrés respiratorio ilustra con claridad cómo una intervención terapéutica puede fracasar en términos de seguridad si no se acompaña de un sistema de cuidados consistente. La mejora de la oxigenación, cuando se produce, no elimina por sí misma el riesgo de daño evitable. Por ello, un plan de calidad centrado en Enfermería no debe limitarse a describir la maniobra, sino abarcar todo el trayecto asistencial que rodea a la pronación.
La principal aportación de una propuesta de este tipo es reducir la variabilidad no justificada. En muchas unidades, los profesionales conocen los riesgos de la prona, pero los afrontan de manera desigual según experiencia, turno o disponibilidad de recursos. Estandarizar no significa rigidizar la práctica clínica, sino asegurar un mínimo común de verificaciones, cuidados preventivos y criterios de reevaluación. Esa base común facilita la toma de decisiones individualizadas y mejora la coordinación entre profesionales.
Desde la gestión de cuidados, el plan aporta varias ventajas. Primero, ordena responsabilidades en un procedimiento complejo y minimiza omisiones. Segundo, convierte el registro en una herramienta clínica y no solo administrativa. Tercero, permite auditar el proceso y aprender de las incidencias. Cuarto, contribuye a integrar la prevención de lesiones por presión y por dispositivos dentro de la práctica rutinaria de cuidados críticos, en lugar de abordarla solo cuando el daño ya se ha producido.
La implantación, no obstante, requiere condiciones organizativas. Si no existe formación práctica suficiente, si los materiales de protección son escasos o si la plantilla trabaja en un entorno de saturación continuada, la adherencia al plan puede resentirse. También es posible que algunas medidas deban ajustarse según el perfil de paciente, la duración prevista de la pronación, el tipo de soporte ventilatorio o la coexistencia de otras prioridades clínicas. Por ello, la propuesta debe interpretarse como una estructura adaptable, no como una secuencia cerrada aplicable sin contexto.
En la práctica, la sostenibilidad del plan depende de tres elementos: entrenamiento, cultura de equipo y seguimiento. El entrenamiento permite ejecutar la maniobra y reconocer complicaciones; la cultura de equipo favorece la comunicación segura y la distribución funcional de tareas; el seguimiento mediante indicadores evita que la mejora quede reducida a una iniciativa puntual. Cuando estos tres componentes se mantienen, la posición prona puede desarrollarse con mayor seguridad y con mejor capacidad de respuesta ante problemas emergentes.
Como cierre, cabe señalar que los cuidados durante la pronación constituyen un ámbito idóneo para la mejora de la calidad enfermera en cuidados intensivos. Su complejidad técnica, la exposición del paciente a lesiones evitables y la necesidad de vigilancia continuada justifican la implantación de planes específicos, revisables y adaptados a la realidad local. Reforzar la estandarización de los cuidados, la prevención de complicaciones y la trazabilidad del proceso puede contribuir a una atención más segura, cohesionada y clínicamente robusta.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses que haya podido influir en el contenido del presente trabajo.
Financiación
La elaboración de este artículo no contó con financiación externa pública ni privada.
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