Nurse triage procedure for chest pain in the emergency department
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 9 – Septiembre 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 9:385
Autor principal (primer firmante): Rosa Beltrán Jiménez
Fecha recepción: 08/08/26
Fecha aceptación: 08/09/26
Fecha de publicación: 15/09/26
Ref.: CADICE. 2026;1(9):385
Autores:
Rosa Beltrán Jiménez
Enrique Salas Ortega
Ángela Medina Pardo
Carlos Vega Roldán
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Atención inicial; Síndrome coronario agudo; Electrocardiografía; Servicio de urgencias; Protocolos clínicos; Triaje; Enfermería de urgencias; Intervenciones de Enfermería; Signos vitales; Dolor torácico
Keywords: Initial Care; Acute Coronary Syndrome; Electrocardiography; Emergency Service, Hospital; Clinical Protocols; Triage; Emergency Nursing; Nursing Interventions; Vital Signs; Chest Pain
Resumen
Introducción: El dolor torácico constituye uno de los motivos de consulta más relevantes en los servicios de urgencias por su potencial asociación con procesos tiempo-dependientes y por la amplia variabilidad de sus causas. En este escenario, el triaje enfermero representa una intervención inicial determinante para identificar signos de gravedad, establecer la prioridad asistencial y activar de forma precoz los circuitos diagnósticos y terapéuticos indicados según el contexto clínico.
Objetivos: Describir un procedimiento de triaje enfermero ante el paciente que consulta por dolor torácico en urgencias, centrado en la valoración inicial, la detección de criterios de alarma, la priorización clínica, la realización de actuaciones tempranas y la seguridad del paciente.
Metodología: Se desarrolla una guía de intervención de carácter práctico basada en la secuencia asistencial habitual del triaje enfermero hospitalario. El contenido se organiza a partir de la valoración inicial, la recogida estructurada de datos, la monitorización y las intervenciones enfermeras que pueden contribuir a una atención temprana y segura, siempre adaptadas a los protocolos vigentes de cada centro.
Resultados: El procedimiento propuesto integra la identificación rápida de inestabilidad hemodinámica o respiratoria, la caracterización clínica del dolor, la valoración de signos vitales, la detección de síntomas acompañantes, la revisión de antecedentes relevantes, la realización temprana de electrocardiografía cuando esté indicada y la comunicación prioritaria con el equipo médico. Asimismo, incorpora medidas de confort, vigilancia continuada, registro preciso y reevaluación clínica durante la estancia en urgencias.
Discusión/Conclusiones: El triaje enfermero ante dolor torácico no debe limitarse a una clasificación administrativa de la demanda, sino que requiere juicio clínico, capacidad de observación y manejo seguro de prioridades. Un abordaje estructurado puede favorecer la detección precoz de cuadros de mayor gravedad, mejorar la continuidad asistencial y reducir demoras evitables, aunque su aplicación debe individualizarse según la presentación clínica y el funcionamiento organizativo de cada servicio.
Abstract
Introduction: Chest pain is a highly relevant reason for consultation in emergency departments because it may be associated with time-sensitive conditions and because its causes are clinically heterogeneous. In this setting, nursing triage is a key initial intervention to identify warning signs, establish care priority, and support early activation of diagnostic and therapeutic pathways according to the clinical situation.
Objectives: To describe a nursing triage procedure for patients presenting with chest pain in the emergency department, focusing on initial assessment, detection of alarm features, clinical prioritization, early nursing actions, and patient safety.
Methodology: A practical intervention guide was developed based on the usual workflow of hospital nursing triage. The content is organized around the initial assessment, structured data collection, monitoring, and nursing interventions that may contribute to early and safe care, always adapted to each institution’s current protocols.
Results: The proposed procedure includes rapid identification of hemodynamic or respiratory instability, clinical characterization of pain, assessment of vital signs, recognition of associated symptoms, review of relevant history, early electrocardiography when indicated, and prompt communication with the medical team. It also incorporates comfort measures, ongoing surveillance, accurate documentation, and clinical reassessment during the emergency stay.
Discussion/Conclusions: Nursing triage in chest pain should not be reduced to an administrative classification process. It requires clinical judgment, observational skills, and safe prioritization. A structured approach may support earlier detection of serious conditions, improve continuity of care, and reduce avoidable delays, although it must be individualized according to patient presentation and local organizational protocols.
Introducción
El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente en urgencias hospitalarias y plantea un reto asistencial de especial relevancia para Enfermería. Bajo una misma expresión clínica pueden coexistir situaciones de muy distinta trascendencia: desde procesos musculoesqueléticos o digestivos hasta cuadros cardiovasculares, respiratorios o vasculares de evolución potencialmente grave. Esta heterogeneidad obliga a una valoración inicial ordenada, rápida y prudente, en la que el triaje enfermero adquiere un papel central.
La primera valoración no persigue emitir un diagnóstico etiológico definitivo, sino identificar de forma precoz al paciente con mayor riesgo de deterioro clínico, reconocer signos y síntomas de alarma y facilitar el acceso prioritario a la atención diagnóstica y terapéutica. En el caso del dolor torácico, la demora en la detección de determinadas situaciones puede condicionar el pronóstico, de modo que la secuencia de acogida, clasificación, registro, monitorización y comunicación clínica no debe entenderse como un trámite organizativo, sino como una intervención asistencial con impacto directo en la seguridad del paciente.
La actuación enfermera durante el triaje se apoya en la observación clínica inmediata, la recogida selectiva de información y la capacidad para integrar datos aparentemente dispersos: características del dolor, estado general, constantes vitales, síntomas asociados, antecedentes relevantes, medicación habitual y cambios recientes en la situación funcional. Todo ello debe realizarse en un entorno con alta presión asistencial, interrupciones frecuentes y necesidad de tomar decisiones en tiempos breves, lo que refuerza la importancia de procedimientos claros y compartidos por el equipo.
Además, el dolor torácico puede presentarse de forma atípica, especialmente en personas mayores, pacientes con diabetes, mujeres o personas con deterioro cognitivo o dificultades de comunicación. En estos casos, la sospecha clínica inicial puede verse dificultada y aumenta el valor de una valoración enfermera sistematizada, sensible a manifestaciones no siempre expresadas como dolor opresivo típico. Disnea, sudoración, malestar general, síncope, náuseas o sensación de muerte inminente pueden orientar hacia situaciones que requieren priorización elevada incluso cuando la descripción del dolor es imprecisa.
Desde la práctica enfermera, el triaje ante dolor torácico debe contemplar no solo la priorización, sino también la continuidad del cuidado: preparación para pruebas iniciales, vigilancia de cambios clínicos, medidas de confort, reducción de la ansiedad, aseguramiento de la trazabilidad de la información y coordinación con el resto del equipo de urgencias. Un procedimiento bien estructurado favorece la homogeneidad asistencial y puede contribuir a disminuir variabilidad no justificada en la atención inicial.
Por ello, resulta pertinente revisar cómo debe organizarse el abordaje enfermero del paciente con dolor torácico desde su llegada al servicio, qué elementos de valoración son más relevantes en el triaje y qué intervenciones tempranas pueden desplegarse con seguridad dentro del marco competencial y de los protocolos asistenciales del centro.
Objetivos
Describir un procedimiento de triaje enfermero ante el paciente que consulta por dolor torácico en el servicio de urgencias, orientado a la detección precoz de signos de gravedad, la priorización clínica adecuada y la activación de intervenciones iniciales seguras.
De forma específica, se pretende:
- Delimitar los componentes esenciales de la valoración enfermera inicial.
- Definir los elementos clínicos que pueden aumentar la sospecha de procesos potencialmente graves.
- Ordenar las actuaciones enfermeras tempranas durante la fase de triaje.
- Señalar criterios de reevaluación y vigilancia continuada.
- Subrayar aspectos de seguridad del paciente, comunicación clínica y registro.
- Favorecer la adaptación del procedimiento a la organización y a los protocolos internos de cada servicio de urgencias.
Metodología
Se presenta una guía de intervención orientada a la práctica clínica en urgencias hospitalarias. El desarrollo se estructura siguiendo la secuencia habitual del triaje enfermero: recepción del paciente, valoración inmediata, recogida focalizada de datos, clasificación de prioridad, activación de actuaciones iniciales y reevaluación. No se plantea como un protocolo universal cerrado, sino como un marco operativo que debe integrarse en los circuitos asistenciales, recursos materiales y normas de funcionamiento de cada institución.
El enfoque se centra en la función enfermera en la atención inicial al adulto con dolor torácico no traumático en el área de urgencias. Se incluyen aspectos de observación clínica, monitorización, electrocardiografía cuando proceda, medidas de soporte y coordinación interdisciplinar. Quedan fuera de este desarrollo la interpretación médica definitiva del cuadro, las decisiones diagnósticas avanzadas y el tratamiento etiológico específico, aunque se contemplan los puntos en los que la actuación enfermera facilita su puesta en marcha.
La organización del procedimiento responde a tres principios asistenciales. En primer lugar, la seguridad clínica, entendida como la identificación precoz de inestabilidad o deterioro. En segundo lugar, la priorización, basada en la necesidad asistencial y no solo en el motivo de consulta expresado. En tercer lugar, la continuidad del cuidado, de forma que la información obtenida en triaje sea útil para el resto del proceso en urgencias.
Para su aplicación práctica, la guía parte de la premisa de que el triaje enfermero combina una valoración breve pero suficientemente dirigida con una actitud dinámica de reevaluación. El paciente con dolor torácico puede modificar su situación clínica en poco tiempo, de modo que la clasificación inicial debe permanecer abierta a revisión si aparecen nuevos síntomas, cambios en las constantes vitales o alteraciones en las pruebas realizadas en la fase temprana.
Resultados
Recepción y primera impresión clínica
La actuación comienza en el momento del primer contacto. La observación inicial permite detectar elementos que justifican atención inmediata: alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria evidente, palidez intensa, sudoración fría, cianosis, hipotensión aparente, incapacidad para hablar en frases completas o signos de mala perfusión periférica. Ante estas situaciones, la prioridad asistencial debe elevarse de forma inmediata y conviene activar los mecanismos internos de respuesta del servicio sin demorar la atención por una entrevista extensa.
La primera impresión clínica también debe valorar la postura antálgica, la presencia de agitación o angustia intensa, el aspecto general y la capacidad de colaborar. Un paciente que llega caminando y mantiene conversación no queda exento de patología grave, pero ofrece un margen distinto de actuación que aquel que se presenta con compromiso manifiesto. Esta distinción inicial ayuda a organizar tiempos y recursos de forma segura.
Valoración focalizada del dolor
Tras asegurar una aproximación inicial segura, la entrevista breve debe recoger información orientada a la priorización. Resulta útil explorar inicio del dolor, forma de comienzo, localización, irradiación, calidad percibida, intensidad, duración y factores que lo desencadenan, agravan o alivian. La descripción de opresión retroesternal, irradiación a cuello, mandíbula, espalda o miembros superiores, así como la relación con esfuerzo o aparición en reposo, puede aumentar la sospecha de origen isquémico, aunque ninguna característica aislada permite confirmar o descartar etiologías concretas en el triaje.
También conviene preguntar por el momento exacto en que comenzaron los síntomas o por el intervalo transcurrido desde su inicio, ya que esta información puede condicionar la urgencia de determinadas pruebas y decisiones posteriores. Cuando el paciente no define dolor, es preciso explorar sensaciones equivalentes como presión, quemazón, disconfort torácico o malestar centrotorácico.
La evaluación del dolor debe completarse con la presencia de síntomas acompañantes: disnea, náuseas, vómitos, diaforesis, mareo, síncope, palpitaciones, fiebre, tos, hemoptisis o dolor de características pleuríticas. La asociación con déficit neurológico, hipotensión, síncope o irradiación dorsal intensa obliga a extremar la atención por la posible coexistencia de procesos de especial gravedad.
Antecedentes y factores clínicos relevantes
En el tiempo limitado del triaje no se precisa una anamnesis exhaustiva, pero sí una recogida selectiva de antecedentes que oriente el riesgo: historia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, enfermedad vascular, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo, cirugía reciente, inmovilización, enfermedad tromboembólica previa o consumo de sustancias con repercusión cardiovascular. También es importante conocer medicación habitual de relevancia clínica, como tratamientos antiagregantes, anticoagulantes, fármacos cardiovasculares o medicación que pueda modificar la respuesta hemodinámica.
La presencia de comorbilidad no sustituye a la valoración actual, pero contextualiza la consulta y puede modificar la priorización. Del mismo modo, la ausencia de antecedentes conocidos no debe inducir una falsa sensación de bajo riesgo si la presentación clínica es sugestiva de gravedad.
Constantes vitales y monitorización inicial
La toma de constantes vitales constituye un núcleo esencial del triaje. Debe incluir, según disponibilidad y organización del servicio, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación periférica de oxígeno. El análisis conjunto de estas variables aporta información más útil que su interpretación aislada. Taquicardia, bradicardia significativa, hipotensión, hipertensión marcada acompañada de clínica, taquipnea, desaturación o fiebre pueden modificar el nivel de prioridad y orientar decisiones inmediatas de ubicación y vigilancia.
Cuando la situación clínica lo aconseje, debe iniciarse monitorización cardiorrespiratoria temprana y canalizar al paciente a un área de mayor control. El objetivo no es solo detectar deterioro ya establecido, sino reconocer cambios dinámicos durante los primeros minutos de estancia. La vigilancia visual y la repetición de constantes en intervalos adecuados son especialmente importantes si persiste el dolor, aparecen nuevos síntomas o el paciente permanece en espera asistencial.
Electrocardiografía en la fase inicial
La electrocardiografía forma parte de las herramientas prioritarias en la valoración temprana del dolor torácico en urgencias cuando existe sospecha de origen cardiaco o síntomas compatibles con un proceso coronario agudo. Desde la perspectiva enfermera, su utilidad depende tanto de su realización oportuna como de la correcta identificación del paciente, la técnica adecuada, el registro de la hora y la transmisión rápida del resultado para su valoración clínica.
La realización temprana del electrocardiograma no debe retrasarse por trámites administrativos si el cuadro clínico sugiere un proceso tiempo-dependiente. Del mismo modo, un registro inicial sin alteraciones evidentes no excluye por sí solo una situación relevante, por lo que la evolución clínica y la necesidad de repetir la prueba deben valorarse según el contexto asistencial y la indicación profesional correspondiente.
En pacientes con dolor ya resuelto, sintomatología atípica o antecedentes cardiovasculares relevantes, la indicación de electrocardiografía puede seguir siendo pertinente. La colaboración enfermera resulta especialmente importante para mantener la trazabilidad temporal entre inicio de síntomas, llegada a urgencias, realización de pruebas y cambios clínicos posteriores.
Clasificación de prioridad y ubicación asistencial
La información obtenida durante el triaje debe traducirse en una prioridad asistencial coherente con el riesgo clínico detectado. El dolor torácico no puede clasificarse únicamente por intensidad subjetiva del dolor; deben considerarse estabilidad hemodinámica, características del cuadro, presencia de síntomas acompañantes, antecedentes y hallazgos de la valoración inicial. Un paciente con dolor moderado pero con hipotensión, disnea o alteraciones electrocardiográficas aparentes requiere una respuesta más urgente que otro con dolor intenso de características claramente mecánicas y buen estado general, aunque esta distinción siempre debe manejarse con cautela.
La ubicación del paciente debe responder a esa prioridad. Puede ser preciso su paso inmediato a box de críticos, a un área de monitorización o a consulta médica preferente. Cuando el circuito asistencial del centro contemple rutas específicas para dolor torácico, el papel de Enfermería en su activación es determinante para evitar demoras. Asimismo, en pacientes inicialmente clasificados con prioridad intermedia, la reevaluación periódica permite detectar cambios que aconsejen una reclasificación.
Intervenciones enfermeras tempranas
Además de clasificar y registrar, la Enfermería de urgencias desarrolla intervenciones iniciales con valor asistencial directo. Entre ellas se encuentran la acogida terapéutica, la explicación breve del proceso inmediato, la reducción de estímulos innecesarios, la posición que favorezca el confort respiratorio, la monitorización indicada, la preparación para extracción de muestras o canalización venosa cuando esté protocolizado y la colaboración en la administración de tratamiento prescrito.
La ansiedad es una respuesta frecuente en el paciente con dolor torácico y puede aumentar la percepción de malestar. Una comunicación clara, breve y contenida puede disminuir incertidumbre sin generar falsas seguridades. Resulta útil informar de que se va a priorizar la valoración, explicar la necesidad de realizar pruebas iniciales y favorecer un entorno lo más tranquilo posible dentro de las limitaciones del servicio.
Si el paciente presenta deterioro clínico durante la espera o tras la primera valoración, la respuesta enfermera debe incluir nueva toma de constantes, reevaluación del dolor y síntomas asociados, comprobación de la monitorización si está instaurada y comunicación inmediata con el equipo responsable. La seguridad depende en gran medida de reconocer que el triaje no finaliza con la asignación inicial de prioridad.
Aspectos de seguridad del paciente
La seguridad en el triaje del dolor torácico exige minimizar errores de identificación, pérdidas de información y demoras no justificadas. Debe verificarse la identidad del paciente antes de la realización de pruebas, especialmente cuando existe alta afluencia y coincidencia de síntomas entre varios pacientes. El registro horario de la llegada, de la primera valoración y de las actuaciones realizadas aporta continuidad y facilita la toma de decisiones posteriores.
También debe prestarse atención a la administración previa de fármacos, alergias conocidas y riesgos específicos como anticoagulación, posibilidad de sangrado o limitaciones funcionales que condicionen el traslado. En pacientes con barreras idiomáticas, déficit sensorial o deterioro cognitivo, la obtención de información puede requerir estrategias complementarias y una vigilancia más estrecha por el riesgo de infraexpresión de síntomas.
La coordinación con el equipo médico, con técnicos en cuidados auxiliares y con el personal administrativo es otro componente de seguridad. Un circuito eficaz depende de que la sospecha clínica relevante se comunique de forma inmediata, clara y trazable. La transmisión oral debe complementarse con un registro enfermero preciso, evitando descriptores ambiguos y consignando cambios evolutivos de interés.
Reevaluación durante la estancia en urgencias
Todo paciente con dolor torácico pendiente de valoración definitiva precisa reevaluación, con mayor o menor frecuencia según la prioridad asignada y su situación clínica. Deben revisarse evolución del dolor, aparición de disnea, cambios en el nivel de conciencia, alteraciones en las constantes vitales y respuesta a las medidas iniciales. La reevaluación es especialmente importante en áreas de espera o en momentos de saturación asistencial, donde el riesgo no siempre permanece estable.
Una reevaluación efectiva no consiste solo en repetir preguntas, sino en comparar la situación actual con la inicial. Dolor que se intensifica, irradiación nueva, empeoramiento respiratorio, síncope, hipotensión o mal aspecto general obligan a replantear la prioridad. Del mismo modo, la mejoría clínica no debe conducir de forma automática a una despriorización si persisten factores de riesgo o si el cuadro requiere completar estudio.
Continuidad de cuidados y transferencia de información
El valor del triaje enfermero se prolonga más allá de los primeros minutos cuando la información recogida se integra de forma útil en el proceso asistencial. La transferencia al área de consultas, observación o críticos debe incluir los elementos esenciales: motivo de consulta, tiempo de evolución, características del dolor, síntomas acompañantes, antecedentes relevantes, constantes, pruebas realizadas, cambios observados y necesidades de vigilancia. Esta continuidad reduce duplicidades, favorece decisiones más ágiles y aporta seguridad clínica.
En el paciente finalmente orientado hacia un origen no urgente, el registro inicial mantiene igualmente su relevancia, ya que documenta la razonabilidad de la priorización y las actuaciones practicadas. En todos los casos, el triaje de calidad combina rapidez con trazabilidad, priorización con reevaluación y observación clínica con comunicación efectiva.
Discusión/Conclusiones
El abordaje enfermero del dolor torácico en urgencias exige una combinación de capacidad técnica y juicio clínico. La amplitud del diagnóstico diferencial obliga a evitar simplificaciones: ni todo dolor torácico supone una emergencia vital, ni la ausencia de presentación típica permite descartar procesos relevantes durante el triaje. Por ello, la actuación enfermera debe sustentarse en una valoración estructurada, centrada en detectar inestabilidad, reconocer patrones clínicos de alarma y sostener una vigilancia activa.
Uno de los principales aportes de un procedimiento ordenado es reducir la variabilidad en la respuesta inicial. Cuando la valoración del dolor, los síntomas acompañantes, los antecedentes y las constantes se recogen de manera sistemática, resulta más probable identificar a los pacientes que precisan electrocardiografía temprana, monitorización o ubicación en áreas de mayor complejidad. Esta estandarización, sin embargo, no sustituye la individualización. La clínica atípica, la fragilidad, las barreras de comunicación y la comorbilidad modifican la interpretación de hallazgos aparentemente menores.
Desde la perspectiva organizativa, el triaje del dolor torácico pone de relieve la necesidad de circuitos fluidos entre clasificación, pruebas iniciales y valoración médica. Enfermería ocupa una posición clave para activar esos circuitos y para detectar desajustes operativos que generan demoras evitables. La eficacia del procedimiento no depende únicamente del conocimiento clínico individual, sino también de la accesibilidad a monitorización, electrocardiografía, espacios de observación y mecanismos de comunicación inmediata.
Otro aspecto relevante es la reevaluación. En urgencias, la clasificación inicial puede modificarse por la evolución clínica en minutos. Mantener una actitud dinámica frente al dolor torácico permite responder mejor a cambios súbitos y disminuye el riesgo de infraestimación. Esta función adquiere especial importancia en momentos de saturación asistencial, donde la seguridad depende en gran medida de sistemas de vigilancia y priorización bien sostenidos por el equipo enfermero.
En la práctica, el procedimiento de triaje ante dolor torácico debe entenderse como una guía operativa adaptable al entorno asistencial. Su finalidad es apoyar una atención inicial segura, rápida y clínicamente útil, no reemplazar el razonamiento diagnóstico posterior ni fijar respuestas invariables para todos los pacientes. La calidad del triaje se expresa en la capacidad para reconocer gravedad, comunicar con precisión, registrar de forma trazable y sostener la continuidad del cuidado desde la llegada hasta la resolución del episodio en urgencias.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con la elaboración y publicación de este artículo.
Financiación
Este trabajo no ha recibido financiación externa ni apoyo económico específico para su realización.
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