Educational program for families of patients receiving invasive mechanical ventilation
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 7 – Julio 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 7:119
Autor principal (primer firmante): Cristina Moreno Vila
Fecha recepción: 18/06/26
Fecha aceptación: 17/07/26
Fecha de publicación: 24/07/26
Ref.: CADICE. 2026;1(7):119
Autores:
Cristina Moreno Vila
Daniel Ortega Medina
Patricia Serrano López
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Familia; Respiración artificial; Monitorización fisiológica; Educación para la salud; Sedación consciente; Cuidados críticos; Aspiración de secreciones; Unidades de cuidados intensivos; Paciente crítico; Educación del paciente
Keywords: Family; Respiration, Artificial; Monitoring, Physiologic; Health Education; Conscious Sedation; Critical Care; Suction; Intensive Care Units; Critical Illness; Patient Education
Resumen
Introducción: El ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la necesidad de ventilación mecánica invasiva generan en la familia un elevado impacto emocional, dudas persistentes sobre la tecnología empleada y dificultades para interpretar la evolución clínica del paciente. La información fragmentada o excesivamente técnica puede aumentar la incertidumbre y dificultar la participación familiar en unos cuidados centrados en la persona.
Objetivos: Diseñar un programa educativo de Enfermería dirigido a familiares de pacientes con ventilación mecánica invasiva, orientado a mejorar la comprensión básica del soporte ventilatorio, favorecer una comunicación clínica más efectiva, reducir interpretaciones erróneas y promover una participación familiar ajustada a la situación crítica.
Metodología: Se plantea un programa de educación para la salud aplicable en unidades de cuidados intensivos, con sesiones breves, progresivas e individualizadas, adaptadas al estado clínico del paciente y a las necesidades informativas de la familia. Incluye valoración inicial, contenidos estructurados, estrategias de comunicación terapéutica, material de apoyo comprensible y evaluación continua del aprendizaje.
Resultados: El programa organiza la intervención enfermera en varios ejes: acogida inicial, explicación de la ventilación mecánica y de la monitorización fisiológica, aclaración sobre sedación y confort, orientación sobre procedimientos frecuentes como la aspiración de secreciones, preparación para la interacción con el paciente y detección de necesidades emocionales y educativas. Se proponen indicadores cualitativos de comprensión, adherencia a recomendaciones de la unidad y satisfacción percibida.
Discusión/Conclusiones: La educación estructurada a las familias puede contribuir a disminuir la ansiedad derivada de la incertidumbre, mejorar la relación terapéutica y facilitar una participación más segura y realista en el entorno de cuidados críticos. Su efectividad depende de la individualización, de la coordinación del equipo y de la capacidad enfermera para adaptar la información a cada momento evolutivo.
Abstract
Introduction: Admission to an intensive care unit and the need for invasive mechanical ventilation have a major emotional impact on relatives, who often face uncertainty, unfamiliar technology and difficulty understanding the patient’s clinical course. Fragmented or overly technical information may increase distress and hinder family-centred care.
Objectives: To design a nursing education programme for relatives of patients receiving invasive mechanical ventilation, aimed at improving basic understanding of ventilatory support, enhancing communication with professionals, reducing misconceptions and promoting appropriate family involvement.
Methodology: A health education programme for use in intensive care units is proposed, based on brief, progressive and individualised sessions tailored to the patient’s clinical condition and the relatives’ informational needs. It includes initial assessment, structured educational content, therapeutic communication strategies, understandable support materials and ongoing learning evaluation.
Results: The programme organises nursing intervention into several areas: initial reception, explanation of mechanical ventilation and physiologic monitoring, clarification about sedation and comfort, guidance on common procedures such as secretion suctioning, preparation for interaction with the patient and identification of emotional and educational needs. Qualitative indicators of understanding, adherence to unit recommendations and perceived satisfaction are suggested.
Discussion/Conclusions: Structured family education may help reduce uncertainty-related anxiety, strengthen the therapeutic relationship and support safer and more realistic family participation in critical care settings. Its usefulness depends on individualisation, team coordination and the nurse’s ability to adapt information to each stage of the clinical process.
Introducción
La ventilación mecánica invasiva constituye una medida de soporte habitual en el paciente crítico con compromiso respiratorio, neurológico o hemodinámico. Aunque su indicación responde a objetivos asistenciales bien definidos, su presencia modifica de manera profunda la experiencia de enfermedad tanto del paciente como de su entorno familiar. La visión de un ser querido intubado, conectado a monitores, bombas de perfusión y dispositivos de soporte, suele asociarse a miedo, desorientación y percepción de extrema gravedad, incluso cuando la evolución es estable. En este escenario, la familia necesita información comprensible, gradual y clínicamente coherente.
En la práctica diaria de cuidados intensivos, Enfermería mantiene un contacto continuado con el paciente y con sus allegados. Esa proximidad convierte a la enfermera en una figura central para traducir la complejidad técnica del entorno a un lenguaje inteligible, detectar necesidades educativas no verbalizadas y sostener una comunicación terapéutica que disminuya la incertidumbre. Informar no equivale únicamente a transmitir datos. Implica valorar qué sabe la familia, qué teme, qué puede comprender en cada momento y de qué manera la información recibida puede influir en su capacidad para afrontar la situación.
La familia del paciente con ventilación mecánica invasiva se enfrenta a preguntas recurrentes: por qué necesita un respirador, si oye o comprende, qué significa la sedación, por qué a veces se restringe la comunicación verbal, por qué se realizan aspiraciones o movilizaciones, qué alarmas deben preocupar y cuál puede ser su papel sin interferir en la seguridad del paciente. Si estas cuestiones no se abordan de forma estructurada, es frecuente que aparezcan interpretaciones erróneas, expectativas poco realistas, miedo a acercarse al paciente o, por el contrario, conductas inadecuadas dentro de la unidad.
La educación para la salud en este contexto no tiene como finalidad convertir a la familia en ejecutora de cuidados técnicos, sino facilitar comprensión, colaboración y adaptación emocional. También puede favorecer decisiones más informadas, una mejor preparación ante los cambios evolutivos y una relación más fluida con el equipo interdisciplinar. Desde una perspectiva enfermera, el programa educativo debe integrarse en la acogida, en la continuidad asistencial y en la humanización de los cuidados críticos, respetando siempre el estado clínico del paciente, las normas de la unidad y las características socioculturales del núcleo familiar.
El interés de desarrollar un programa específico radica en que la información espontánea y no planificada, aunque necesaria, suele ser insuficiente. La rotación de profesionales, la sobrecarga informativa de la UCI y la vulnerabilidad emocional de la familia hacen recomendable disponer de una propuesta organizada que establezca contenidos esenciales, tiempos razonables, estrategias de verificación de la comprensión y criterios de evaluación. De este modo, la intervención educativa deja de depender solo de iniciativas individuales y adquiere mayor continuidad y consistencia.
Objetivos
Objetivo general: diseñar un programa educativo de Enfermería dirigido a familias de pacientes portadores de ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos, con el fin de mejorar su comprensión del proceso asistencial y favorecer una participación familiar segura, realista y adaptada al estado clínico del paciente.
Objetivos específicos:
- Identificar las necesidades informativas, emocionales y relacionales de la familia durante las primeras fases del ingreso en cuidados críticos.
- Proporcionar información básica y progresiva sobre la finalidad de la ventilación mecánica invasiva y su relación con la evolución clínica del paciente.
- Explicar de forma comprensible el significado general de la monitorización fisiológica, las alarmas y los dispositivos más visibles del entorno inmediato.
- Aclarar el papel de la sedación, el confort, el control del dolor y la limitación de la comunicación verbal mientras el paciente permanece intubado.
- Orientar sobre procedimientos frecuentes, como la higiene de la vía aérea o la aspiración de secreciones, para reducir interpretaciones alarmistas y favorecer expectativas ajustadas.
- Definir formas adecuadas de interacción familiar con el paciente, incluyendo comunicación verbal, contacto, respeto al descanso y seguimiento de las indicaciones del equipo.
- Favorecer una relación terapéutica basada en mensajes consistentes, escucha activa y oportunidad para formular preguntas.
- Establecer criterios de evaluación del aprendizaje y de la utilidad percibida del programa en la práctica asistencial.
Metodología
Se propone un programa de educación para la salud de aplicación hospitalaria, centrado en familiares principales o personas de referencia de pacientes adultos con ventilación mecánica invasiva ingresados en cuidados críticos. La planificación responde a un enfoque progresivo, ya que las necesidades educativas varían según el momento del ingreso, la estabilidad clínica del paciente, el grado de sedación, la previsión de destete o la posibilidad de complicaciones. No se plantea como intervención aislada, sino como proceso integrado en la atención enfermera habitual.
Población diana y criterios de inclusión
La población diana la constituyen familiares o allegados con presencia significativa en la toma de decisiones, el acompañamiento o la continuidad del vínculo con el paciente. En general, se prioriza a la persona de referencia identificada por la familia y, cuando es posible, a otros miembros cercanos que participen de manera habitual en la visita. El programa resulta especialmente pertinente en situaciones de ingreso no esperado, enfermedad aguda grave o estancias prolongadas, donde el impacto emocional y la necesidad de información suelen ser mayores.
La inclusión debe individualizarse cuando existan barreras idiomáticas, deterioro cognitivo del familiar, conflicto relacional intrafamiliar o sobrecarga emocional intensa que exija un abordaje previo más centrado en contención y apoyo que en transmisión de contenidos. En tales casos, Enfermería puede adaptar el ritmo y la profundidad de la intervención, coordinándose con el resto del equipo cuando sea necesario.
Valoración inicial
Antes de iniciar el programa conviene realizar una valoración enfermera de la familia que explore conocimientos previos, creencias sobre el respirador, nivel aparente de ansiedad, capacidad de comprensión, estilo de afrontamiento, expectativas y dudas prioritarias. También debe considerarse la disponibilidad real para recibir información, ya que en las primeras horas tras el ingreso algunas familias retienen escasos mensajes por el impacto emocional. La valoración puede apoyarse en entrevista breve, observación de la interacción con el paciente y revisión de la información ya ofrecida por otros profesionales.
Esta fase permite ajustar la intervención a preguntas concretas: familiares que asocian la ventilación mecánica a irreversibilidad, personas que interpretan la sedación como ausencia total de percepción, o allegados que se angustian ante procedimientos rutinarios. Detectar estos significados iniciales es decisivo para evitar mensajes genéricos poco útiles.
Diseño del programa
El programa se estructura en sesiones breves, preferentemente de entre 10 y 20 minutos, compatibles con la dinámica de la unidad y repetibles según la necesidad. Puede desarrollarse de forma individual o con pequeño número de familiares del mismo paciente. El formato individual suele ser el más adecuado por la carga emocional del contexto y por la necesidad de adaptar el contenido al estado clínico concreto.
Se recomiendan tres momentos educativos principales. El primero coincide con la acogida inicial y se dirige a orientar sobre el entorno, los dispositivos más visibles y las normas básicas de la unidad. El segundo se centra en explicar la ventilación mecánica, la sedación, la monitorización y los procedimientos más frecuentes. El tercero se orienta a la evolución clínica, la interacción familiar con el paciente y la preparación para fases posteriores, como reducción de sedación, destete, traqueostomía o continuidad asistencial, según proceda.
La metodología combina información verbal, escucha activa, reformulación de preguntas, comprobación de comprensión y apoyo visual sencillo. El lenguaje debe ser claro, evitando tecnicismos innecesarios, aunque sin infantilizar la información. Resulta útil emplear frases cortas, explicar un concepto cada vez y verificar al final de la sesión qué ha entendido el familiar y qué le sigue preocupando.
Recursos y profesionales implicados
Los recursos básicos incluyen material escrito breve con mensajes esenciales, esquemas sencillos del ventilador y de los principales dispositivos, cartel o hoja de acogida de la unidad y registro enfermero de los contenidos abordados. El programa puede ser liderado por Enfermería, con participación coordinada del equipo médico, fisioterapia respiratoria u otros profesionales cuando la complejidad de la situación lo aconseje.
La coordinación interdisciplinar es relevante para evitar mensajes contradictorios. La familia percibe la coherencia del equipo como un elemento de seguridad. Por ello, los contenidos educativos deben ajustarse a la evolución clínica y a la información global ya transmitida.
Evaluación
La evaluación se plantea de forma continua y predominantemente cualitativa. Incluye la capacidad del familiar para explicar con sus palabras por qué el paciente necesita soporte ventilatorio, qué significado atribuye a la sedación, cómo interpreta los dispositivos visibles, qué conductas son adecuadas durante la visita y qué dudas persisten. También puede valorarse la disminución de preguntas repetitivas por malentendidos, la interacción más serena con el paciente y la satisfacción percibida con la información recibida.
Resultados
El resultado principal del diseño es una propuesta educativa estructurada en contenidos y momentos de intervención, con un papel claramente definido para Enfermería dentro del acompañamiento familiar en UCI.
Acogida inicial de la familia
En la primera toma de contacto, la intervención debe priorizar la orientación espacial y emocional. La familia necesita saber dónde está el paciente, qué normas de acceso existen, quiénes son los profesionales de referencia y qué puede esperar en la primera visita. En esta fase no suele ser útil ofrecer información excesivamente detallada; resulta más adecuado explicar que el paciente requiere soporte intensivo, que los dispositivos visibles responden a necesidades clínicas y que el equipo irá ampliando la información según la evolución.
La enfermera puede anticipar que el aspecto del paciente puede impresionar: presencia de tubo orotraqueal, monitorización continua, perfusiones, inmovilidad aparente y limitación para hablar. Preparar esta primera exposición reduce reacciones de bloqueo, miedo o evitación.
Explicación básica de la ventilación mecánica invasiva
Una vez superado el impacto inicial, el programa incorpora una explicación sencilla sobre la finalidad del respirador: ayudar o sustituir temporalmente el trabajo respiratorio cuando el paciente no puede hacerlo con la eficacia necesaria. Debe remarcarse que el ventilador es una medida de soporte y que su utilización se ajusta a la situación clínica, sin convertir la explicación en un pronóstico.
También conviene aclarar por qué el paciente no puede hablar mientras permanece intubado y por qué su comunicación puede estar limitada por el tubo, la enfermedad o la sedación. Esta información evita interpretaciones erróneas sobre falta de respuesta o desconexión emocional. Cuando la situación lo permite, se orienta a la familia sobre formas alternativas de comunicación: hablar con frases breves, presentarse al entrar, explicar lo que van a hacer y respetar tiempos de descanso.
Monitorización fisiológica y significado general de las alarmas
La monitorización continua es una fuente habitual de ansiedad para los familiares. El programa propone explicar de forma general que los monitores registran distintos parámetros y que las alarmas no siempre indican empeoramiento súbito. A menudo responden a movimientos, cambios transitorios o necesidad de revisión del dispositivo. La familia debe saber que el equipo interpreta esos avisos en el contexto clínico y actúa según corresponda.
No se recomienda ofrecer una descripción técnica detallada de cada parámetro si no aporta utilidad real. Es preferible identificar visualmente los elementos más visibles y explicar su finalidad principal: observar, administrar tratamiento o facilitar soporte vital. Esta simplificación favorece una comprensión práctica y reduce la sobrecarga cognitiva.
Sedación, confort y percepción del entorno
La sedación genera dudas frecuentes. Algunas familias temen que el paciente sufra durante la ventilación mecánica; otras interpretan cualquier inmovilidad como falta absoluta de percepción. La intervención educativa debe explicar que el grado de sedación puede variar según la situación clínica y que el objetivo es favorecer adaptación al soporte, confort y seguridad. Siempre que la evolución lo permita, estos niveles pueden modificarse y requieren valoración continuada.
Es útil informar de que, aun cuando la respuesta del paciente sea limitada, puede seguir siendo adecuado hablarle con tono sereno, identificarse y evitar conversaciones angustiosas a pie de cama. Este mensaje humaniza la visita y orienta a la familia sobre una presencia más beneficiosa.
Procedimientos habituales y reducción de interpretaciones alarmistas
Procedimientos como cambios posturales, higiene, movilización, fisioterapia respiratoria o aspiración de secreciones suelen vivirse con inquietud. El programa los presenta como actuaciones habituales encaminadas a mantener la permeabilidad de la vía aérea, favorecer el confort, prevenir complicaciones y facilitar la atención integral. En relación con la aspiración, se recomienda explicar que puede provocar respuestas transitorias observables, pero que se realiza dentro del plan asistencial y con vigilancia estrecha.
Del mismo modo, conviene advertir que pueden existir momentos en los que se solicite a la familia esperar fuera de la unidad. Anticipar esta posibilidad evita sentimientos de exclusión o desconfianza hacia el equipo.
Participación de la familia en los cuidados no técnicos
Una de las aportaciones más valiosas del programa es delimitar una participación familiar realista. En general, la familia puede contribuir mediante presencia calmada, comunicación afectiva, colaboración con orientaciones del equipo, aporte de información relevante sobre preferencias y hábitos del paciente, y apoyo emocional mutuo. En determinadas circunstancias, y siempre según normas de la unidad, puede participar en cuidados no técnicos sencillos, como hidratación labial, acompañamiento verbal o colaboración en medidas de confort supervisadas.
La intervención enfermera debe clarificar que cualquier participación estará condicionada por la situación clínica y por criterios de seguridad. El objetivo no es transferir responsabilidades, sino integrar a la familia de forma terapéutica y ordenada.
Necesidades emocionales y comunicación terapéutica
La dimensión educativa no puede separarse del apoyo emocional. Muchas preguntas aparentemente técnicas encubren miedo a la muerte, culpa por decisiones previas o dificultad para tolerar la incertidumbre. Por ello, el programa incorpora escucha activa, validación emocional y detección de signos de sobrecarga. La enfermera puede identificar familiares con elevada angustia, bloqueo comunicativo o conflictos entre miembros del entorno, facilitando espacios de aclaración y derivación interna cuando proceda.
La comunicación terapéutica exige coherencia, honestidad y prudencia. Debe evitarse tanto el exceso de tecnicismo como la banalización de la gravedad. Expresar que la situación requiere vigilancia estrecha, que la evolución puede cambiar y que se informará de manera continuada suele ofrecer mayor sostén que mensajes cerrados o especulativos.
Evaluación del aprendizaje y de la utilidad del programa
La evaluación puede apoyarse en preguntas de retorno, observación de conductas y registro enfermero de los contenidos abordados. Son indicadores útiles que la familia comprenda por qué el paciente necesita respirador, sepa que la ausencia de habla está relacionada con la intubación, reconozca que las alarmas deben ser gestionadas por profesionales, mantenga una actitud más serena durante la visita y utilice formas de interacción adecuadas con el paciente.
Además de la comprensión, interesa valorar la utilidad percibida del programa: si la familia refiere sentirse mejor orientada, si logra formular dudas más concretas, si disminuyen los malentendidos repetidos y si percibe accesibilidad del equipo de Enfermería. Estos datos cualitativos permiten ajustar el programa y reforzar los momentos con mayor necesidad de apoyo.
Discusión/Conclusiones
La atención al paciente con ventilación mecánica invasiva no puede limitarse al manejo técnico del soporte respiratorio. La experiencia del ingreso en cuidados intensivos se extiende al sistema familiar, que también afronta pérdida de control, exposición a tecnología desconocida y necesidad de reinterpretar el estado del paciente. Desde esta perspectiva, un programa educativo de Enfermería aporta una respuesta organizada a una necesidad asistencial frecuente y a menudo insuficientemente sistematizada.
Su utilidad potencial radica en varios aspectos. En primer lugar, favorece una comprensión básica y realista del proceso de cuidados, lo que puede disminuir interpretaciones catastróficas derivadas de la imagen del paciente intubado. En segundo lugar, mejora la consistencia de la información transmitida por la enfermera a lo largo del turno y entre distintos profesionales, reduciendo contradicciones. En tercer lugar, permite integrar educación y apoyo emocional en una misma intervención, aspecto especialmente pertinente en unidades donde el tiempo de visita es limitado y cada interacción cuenta.
No obstante, la aplicación del programa requiere reconocer límites. La disponibilidad de tiempo, la carga asistencial, la variabilidad organizativa entre unidades y las características culturales o emocionales de cada familia condicionan su desarrollo. También debe evitarse una estandarización rígida que convierta la educación en una secuencia cerrada de mensajes. La familia no aprende de forma lineal: necesita repetición, confirmación y, en ocasiones, silencios terapéuticos. Por ello, la flexibilidad y la capacidad de priorizar son tan relevantes como el contenido impartido.
Otro aspecto a considerar es que la información educativa no sustituye la comunicación clínica sobre diagnóstico, pronóstico o decisiones terapéuticas complejas, que debe mantenerse dentro de los cauces establecidos por el equipo. La contribución enfermera se sitúa, sobre todo, en la traducción del entorno de cuidados, en la explicación del día a día de la unidad y en la facilitación de una presencia familiar compatible con la seguridad del paciente.
La incorporación de este tipo de programas puede fortalecer modelos de cuidados críticos más humanizados y centrados en la persona. También abre oportunidades para mejorar el registro de la educación proporcionada, la continuidad entre turnos y la identificación precoz de familias con mayores necesidades de apoyo. Su desarrollo futuro puede beneficiarse de herramientas docentes adaptadas, materiales accesibles y espacios de coordinación interdisciplinar.
En síntesis, la educación dirigida a familias de pacientes con ventilación mecánica invasiva constituye una intervención enfermera de alto valor relacional y organizativo. Cuando se planifica de forma gradual, comprensible e individualizada, puede mejorar la experiencia familiar en UCI, favorecer una comunicación más segura y sostener una participación ajustada al proceso crítico sin invadir competencias técnicas ni generar expectativas inadecuadas.
Conflicto de intereses
No se identifican conflictos de intereses por parte de los autores en relación con el tema tratado en este artículo.
Financiación
No se ha recibido financiación externa para el desarrollo, redacción o publicación del presente trabajo.
Bibliografía
- Mart MF, Williams Roberson S, Salas B, Pandharipande PP, Ely EW. Prevention and Management of Delirium in the Intensive Care Unit.. Semin Respir Crit Care Med. 2021;42(1):112-126. doi: https://doi.org/10.1055/s-0040-1710572
- Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, Thompson JL, Aldrich JM, Barr J, et al.. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults.. Crit Care Med. 2019;47(1):3-14. doi: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003482
- Abu-Sultaneh S, Iyer NP, Fernández A, Gaies M, González-Dambrauskas S, Hotz JC, et al.. Executive Summary: International Clinical Practice Guidelines for Pediatric Ventilator Liberation, A Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network Document.. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(1):17-28. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202204-0795SO
- Wiles MD. Management of traumatic brain injury: a narrative review of current evidence.. Anaesthesia. 2022;77 Suppl 1:102-112. doi: https://doi.org/10.1111/anae.15608
- Tasaka S, Ohshimo S, Takeuchi M, Yasuda H, Ichikado K, Tsushima K, et al.. ARDS clinical practice guideline 2021.. Respir Investig. 2022;60(4):446-495. doi: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2022.05.003
- Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE, Egerod I, Bekker Mortensen C, Møller AM, et al.. Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults.. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD009783. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD009783.pub2
- Munro CL, Liang Z, Elias MN, Ji M, Chen X, Kip PL, et al.. Delirium Reduction via Scripted Family Voice Recordings in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation.. Am J Crit Care. 2025;34(6):429-437. doi: https://doi.org/10.4037/ajcc2025486
- Latronico N, Eikermann M, Ely EW, Needham DM. Improving management of ARDS: uniting acute management and long-term recovery.. Crit Care. 2024;28(1):58. doi: https://doi.org/10.1186/s13054-024-04810-9
- Rolfsen ML, Wilcox ME, Mart MF, Jackson JC, Sevin CM, Ely EW. Communicating to Patients and Families About Post-Intensive Care Syndrome.. Chest. 2025;168(4):924-931. doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2025.01.024
- Mart MF, Brummel NE, Ely EW. The ABCDEF Bundle for the Respiratory Therapist.. Respir Care. 2019;64(12):1561-1573. doi: https://doi.org/10.4187/respcare.07235