Quality strategy to prevent skin tears in fragile skin
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 9 – Septiembre 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 9:419
Autor principal (primer firmante): Rosa Beltrán Jiménez
Fecha recepción: 17/08/26
Fecha aceptación: 17/09/26
Fecha de publicación: 22/09/26
Ref.: CADICE. 2026;1(9):419
Autores:
Rosa Beltrán Jiménez
Enrique Salas Ortega
Ángela Medina Pardo
Carlos Vega Roldán
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Apósitos; Mejora de la calidad; Cicatrización de heridas; Piel; Piel frágil; Estomas quirúrgicos; Anciano; Desgarros cutáneos; Gestión de riesgos; Seguridad del paciente
Keywords: Bandages; Quality Improvement; Wound Healing; Skin; Fragile Skin; Surgical Stomas; Aged; Skin Tears; Risk Management; Patient Safety
Resumen
Introducción: Los desgarros cutáneos constituyen un problema asistencial frecuente en personas con piel frágil, especialmente en pacientes de edad avanzada, con dependencia funcional, alteraciones nutricionales, tratamiento con fármacos que comprometen la integridad tisular o exposición repetida a adhesivos sanitarios. Su aparición se asocia a dolor, riesgo de infección, retraso en la cicatrización, incremento de cuidados y mayor complejidad en la continuidad asistencial. En el ámbito enfermero, su prevención requiere un enfoque estructurado de calidad y seguridad del paciente.
Objetivos: Proponer una estrategia de mejora de calidad orientada a reducir la aparición de desgarros cutáneos en personas con piel frágil, incorporando la valoración del riesgo, la estandarización de cuidados, la protección cutánea y la vigilancia de resultados en diferentes entornos asistenciales.
Metodología: Se desarrolla una propuesta de mejora basada en revisión conceptual del problema, análisis de factores de riesgo clínico-asistenciales y organización de intervenciones enfermeras aplicables a hospitalización, atención intermedia, sociosanitaria y domicilio. La estrategia se articula mediante medidas de identificación precoz, prevención durante la movilización y el uso de dispositivos, selección prudente de apósitos y adhesivos, formación del equipo y seguimiento mediante indicadores de proceso y resultado.
Resultados: La propuesta identifica áreas prioritarias de intervención: cribado del riesgo al ingreso y ante cambios clínicos, inspección sistemática de la piel, reducción del trauma mecánico, protección de zonas vulnerables, revisión del manejo de adhesivos, mejora del cuidado periestomal y educación a profesionales, pacientes y cuidadores. También se definen barreras frecuentes, facilitadores de implantación e indicadores útiles para monitorizar adherencia y eventos.
Discusión/Conclusiones: La prevención de desgarros cutáneos no depende de una medida aislada, sino de una cultura de cuidados seguros centrada en la integridad cutánea. Enfermería ocupa una posición estratégica para liderar intervenciones de mejora, coordinar prácticas homogéneas y favorecer la detección temprana del riesgo. La implantación debe adaptarse a los protocolos del centro, al perfil de los pacientes y a los recursos disponibles, priorizando siempre la seguridad clínica y la individualización del cuidado.
Abstract
Introduction: Skin tears are a relevant care-related problem in people with fragile skin, particularly older adults, functionally dependent patients, those with nutritional impairment, medication-related tissue vulnerability, or repeated exposure to medical adhesives. These injuries may lead to pain, delayed healing, higher risk of infection, and increased care burden. From a nursing perspective, prevention requires a structured quality and patient safety approach.
Objectives: To propose a quality improvement strategy aimed at reducing skin tears in patients with fragile skin by integrating risk assessment, standardized nursing care, skin protection measures, and outcome monitoring across healthcare settings.
Methodology: A quality improvement proposal was developed through a conceptual review of the problem, analysis of clinical and care-related risk factors, and organization of nursing interventions applicable to acute care, intermediate care, long-term care, and home settings. The strategy includes early risk identification, prevention during mobilization and device use, careful selection of dressings and adhesives, staff training, and follow-up through process and outcome indicators.
Results: Priority action areas include risk screening on admission and after clinical changes, systematic skin inspection, reduction of mechanical trauma, protection of vulnerable areas, review of adhesive practices, improvement of peristomal skin care, and education for professionals, patients, and caregivers. Common barriers, implementation facilitators, and useful monitoring indicators are also described.
Discussion/Conclusions: Preventing skin tears is not achieved through a single measure but through a safety culture focused on skin integrity. Nurses are strategically positioned to lead improvement initiatives, coordinate consistent practices, and support early risk detection. Implementation should be tailored to local protocols, patient profiles, and available resources, with clinical safety and individualized care as central principles.
Introducción
La integridad cutánea forma parte del núcleo de los cuidados enfermeros. Sin embargo, en determinados grupos de pacientes la piel presenta una vulnerabilidad aumentada frente a fuerzas de fricción, cizalla, tracción o retirada de adhesivos, de modo que maniobras habituales del cuidado pueden desencadenar lesiones evitables. Los desgarros cutáneos representan una expresión especialmente significativa de este problema porque suelen aparecer en contextos asistenciales ordinarios: higiene, cambios posturales, transferencias, fijación de dispositivos, retirada de apósitos o manejo de ropa y mobiliario clínico.
La piel frágil es más frecuente en personas mayores, aunque no se limita a ellas. También puede observarse en pacientes con edema, deshidratación, corticoterapia, pérdida de masa tisular, inmovilidad, desnutrición, deterioro cognitivo, dependencia para las actividades básicas o exposición prolongada a dispositivos y adhesivos. En estas situaciones, la capa cutánea pierde resistencia mecánica y capacidad de recuperación, lo que favorece que un traumatismo mínimo produzca separación tisular y una herida de bordes delicados, en ocasiones compleja de aproximar o de proteger adecuadamente.
Desde la perspectiva de calidad asistencial, los desgarros cutáneos tienen relevancia por varios motivos. Pueden generar dolor, sangrado, ansiedad y limitación funcional; incrementan la necesidad de curas y de seguimiento; consumen materiales y tiempo de cuidados; y pueden interferir con otros procesos clínicos, como la movilización precoz, la adherencia a dispositivos o el mantenimiento del sello en áreas periestomales. Además, cuando se producen durante maniobras asistenciales, obligan a revisar prácticas de seguridad, formación del equipo y adecuación de materiales.
El cuidado de la piel periestomal merece una consideración específica. La presencia de un estoma quirúrgico expone la piel circundante a humedad, efluentes irritantes, cambios frecuentes de dispositivos y uso continuado de adhesivos. Si a ello se suma fragilidad cutánea, el riesgo de erosión, dermatitis y desgarro durante la retirada de barreras o placas puede aumentar. Por tanto, una estrategia preventiva no debe centrarse solo en extremidades o zonas de apoyo, sino integrar aquellos escenarios donde la adhesividad y la manipulación repetida forman parte del cuidado cotidiano.
La prevención eficaz exige superar una visión reducida basada únicamente en la cura de la lesión ya instaurada. Es necesario incorporar un modelo proactivo que identifique a los pacientes de riesgo, adapte el entorno y las técnicas de cuidado, estandarice decisiones sobre apósitos y sistemas de fijación, y favorezca la comunicación entre profesionales. En ese modelo, Enfermería desempeña un papel central por su presencia continuada junto al paciente, su capacidad de valoración integral y su función coordinadora en los cuidados directos, la educación sanitaria y la mejora de procesos.
Plantear una estrategia de calidad para prevenir desgarros cutáneos supone, por tanto, abordar la seguridad del paciente desde una dimensión tangible y cotidiana. Lejos de ser una lesión menor, el desgarro cutáneo puede interpretarse como un indicador de vulnerabilidad y de oportunidad de mejora organizativa. Su prevención requiere observación clínica, conocimiento de materiales, competencia técnica y cultura de cuidado no traumático.
Objetivos
El objetivo general es diseñar una estrategia de mejora de calidad y seguridad orientada a prevenir desgarros cutáneos en personas con piel frágil, con aplicabilidad en distintos niveles asistenciales y especial atención al papel de Enfermería.
Como objetivos específicos se plantean:
- Identificar los principales factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos relacionados con la aparición de desgarros cutáneos.
- Definir componentes asistenciales que permitan una valoración precoz y sistemática del riesgo de lesión.
- Organizar medidas preventivas relacionadas con la movilización, el uso de dispositivos, los adhesivos sanitarios y la protección de áreas vulnerables.
- Incorporar recomendaciones generales para el cuidado de la piel periestomal en pacientes con fragilidad cutánea.
- Proponer indicadores de seguimiento que permitan evaluar la implantación de la estrategia y su utilidad práctica.
- Analizar barreras y facilitadores para la sostenibilidad de la mejora en la práctica clínica diaria.
Metodología
Se presenta una propuesta de mejora de calidad construida a partir de un enfoque narrativo y aplicado a la práctica enfermera. El desarrollo se organiza en torno a la identificación del problema asistencial, la descripción de factores de riesgo relevantes, la definición de intervenciones preventivas y la formulación de indicadores para el seguimiento del proceso. No se plantea como protocolo universal cerrado, sino como marco operativo adaptable a los procedimientos de cada institución.
El ámbito de aplicación incluye unidades de hospitalización, áreas quirúrgicas y de recuperación, centros sociosanitarios, atención intermedia y domicilio, dado que la fragilidad cutánea y el riesgo de traumatismo asociado al cuidado aparecen en todos estos contextos. La población diana comprende especialmente a personas mayores, pacientes con dependencia o movilidad limitada, portadores de dispositivos, personas con estomas quirúrgicos y pacientes con antecedentes de lesiones cutáneas relacionadas con adhesivos o traumatismos mínimos.
La estrategia se articula en cinco ejes. El primero es la valoración inicial y continuada del riesgo. El segundo, la prevención del trauma mecánico durante el cuidado cotidiano. El tercero, la optimización del uso de apósitos, fijaciones y barreras cutáneas. El cuarto, la formación del equipo, del paciente y de la persona cuidadora. El quinto, la monitorización de la calidad mediante indicadores de proceso y resultado.
Para la valoración enfermera se propone recoger, al menos, antecedentes de fragilidad cutánea, edad avanzada, dependencia funcional, alteraciones del estado nutricional e hidratación, presencia de edema, uso de corticoides u otros tratamientos que puedan comprometer la integridad tisular, deterioro cognitivo, agitación, alteraciones visuales, caídas recientes, presencia de equimosis o lesiones previas, y necesidad de adhesivos o dispositivos sobre la piel. También debe considerarse el entorno inmediato: tipo de ropa de cama, superficies, ayudas técnicas, frecuencia de movilizaciones y grado de colaboración del paciente.
En relación con la mejora de procesos, la implantación puede apoyarse en herramientas sencillas: checklist de riesgo al ingreso, registro de localización y características de la piel vulnerable, señalización discreta en el plan de cuidados, hoja de recomendaciones para adhesivos y retirada atraumática, y circuitos de notificación interna cuando se produce una lesión. La metodología incorpora además sesiones formativas breves, revisión periódica de incidentes y retroalimentación al equipo.
La evaluación de la estrategia se plantea mediante indicadores cualitativos y cuantitativos básicos, siempre ajustados a la capacidad de registro del centro. Entre ellos pueden incluirse la proporción de pacientes con valoración documentada del riesgo, la adherencia a medidas preventivas en pacientes identificados, el número de lesiones detectadas durante el periodo de seguimiento, la localización de los desgarros, su relación con adhesivos o movilización y la necesidad de curas posteriores. La interpretación de estos datos debe realizarse con cautela y contextualizada, evitando comparaciones inadecuadas entre unidades con perfiles clínicos muy distintos.
Resultados
Problema asistencial y población de mayor vulnerabilidad
La revisión del problema permite reconocer que los desgarros cutáneos aparecen con frecuencia en pacientes cuya piel tolera mal las cargas mecánicas derivadas del cuidado habitual. Esta vulnerabilidad no depende solo de la edad, aunque en la persona mayor confluyen cambios estructurales de la piel, menor elasticidad, reducción del tejido subcutáneo y recuperación tisular más lenta. A ello se suman factores clínicos y organizativos: movilizaciones urgentes, dispositivos mal fijados, retirada brusca de adhesivos, higiene con fricción excesiva o falta de información compartida sobre el riesgo cutáneo.
Los pacientes con estomas quirúrgicos constituyen un subgrupo que merece vigilancia específica. La repetición de cambios del dispositivo, la manipulación periestomal y la exposición a humedad o efluentes pueden deteriorar una piel ya frágil. Si no se seleccionan adecuadamente las barreras, si se usan adhesivos poco tolerables o si la retirada no es cuidadosa, el riesgo de lesión cutánea aumenta y puede dificultar el ajuste posterior del sistema colector.
Componentes de la estrategia preventiva
1. Identificación precoz del riesgo. La estrategia propone que toda persona con potencial fragilidad cutánea sea valorada al ingreso, en el primer contacto domiciliario o tras un cambio clínico relevante. La inspección enfermera debe centrarse en extremidades, dorso de manos, zonas de roce, perímetro de dispositivos y piel periestomal cuando exista estoma. No basta con describir la presencia o ausencia de heridas; conviene registrar signos de vulnerabilidad como atrofia, sequedad intensa, descamación, equimosis, edema, hematomas, erosiones o antecedentes de lesión por adhesivos.
2. Cuidado no traumático durante la movilización. La movilización y las transferencias representan momentos de alto riesgo. Resulta aconsejable evitar arrastres directos sobre la piel, retirar relojes o elementos rígidos que puedan contactar con el paciente y usar ayudas técnicas cuando la movilidad sea limitada. El equipo debe mantener una técnica coordinada, con sujeción amplia y sin pinzamiento cutáneo. La ropa de cama debe mantenerse lisa y seca, reduciendo pliegues o superficies ásperas que favorezcan fricción y cizalla.
3. Protección de áreas vulnerables. En pacientes seleccionados puede ser útil proteger zonas expuestas a golpes o roces repetidos, como antebrazos, piernas o perímetros de dispositivos. Esta protección debe individualizarse y evitar materiales que añadan trauma al retirarse. Las prendas de manga larga suaves, coberturas tubulares no compresivas o acolchados de bajo rozamiento pueden formar parte de la prevención cuando no interfieren con la inspección clínica ni con otros cuidados.
4. Uso prudente de adhesivos sanitarios. La relación entre adhesivos y lesión cutánea exige revisar prácticas asentadas. Debe valorarse si la fijación adhesiva es realmente necesaria y, en caso afirmativo, seleccionar la opción menos traumática según localización, tiempo de uso, humedad y fragilidad de la piel. La aplicación ha de realizarse sobre piel limpia y completamente seca, sin tensión innecesaria. La retirada debe ser lenta, controlada y con apoyo de la piel adyacente, evitando tracciones verticales. En situaciones de especial vulnerabilidad, los productos barrera o las soluciones facilitadoras de retirada pueden contribuir a disminuir el daño mecánico, si están disponibles y son compatibles con el dispositivo empleado.
5. Selección de apósitos y abordaje inicial de la lesión. Aunque el objetivo principal es la prevención, la estrategia debe contemplar una respuesta homogénea cuando la lesión aparece. La elección del apósito debe orientarse a proteger el colgajo cutáneo si existe, mantener un ambiente local adecuado y minimizar el trauma en cambios sucesivos. En piel extremadamente frágil conviene evitar fijaciones agresivas y priorizar sistemas atraumáticos. La aproximación de bordes, la limpieza cuidadosa y la vigilancia de signos de complicación forman parte del manejo inicial, siempre de acuerdo con la valoración clínica.
6. Cuidado periestomal seguro. En pacientes portadores de estoma, la prevención de desgarros requiere revisar la frecuencia de los cambios, la técnica de retirada de la barrera, el ajuste correcto del dispositivo y la presencia de fugas que obliguen a manipulaciones repetidas. Una mala adaptación del sistema puede ocasionar maceración, dermatitis y necesidad de retiradas más frecuentes, aumentando la probabilidad de lesión. La educación del paciente y de la familia sobre retirada suave, observación de la piel y consulta precoz ante signos de deterioro contribuye a mejorar la seguridad del cuidado.
Rol de Enfermería en la implantación
La enfermera actúa como profesional de referencia para detectar el riesgo, iniciar medidas preventivas y coordinar la respuesta del equipo. Su papel incluye la valoración integral de la persona, la selección razonada de materiales, la supervisión de la técnica de cura y fijación, la educación a cuidadores y la documentación del estado cutáneo. También resulta relevante su función en la comunicación interdisciplinar, especialmente cuando la fragilidad de la piel puede afectar a la elección o permanencia de dispositivos.
La implantación de la estrategia mejora cuando Enfermería lidera sesiones breves de sensibilización centradas en situaciones clínicas habituales: retirada de un apósito en una persona mayor, transferencia cama-sillón, protección de extremidades, cambio de bolsa de ostomía o fijación de un catéter sobre piel atrófica. Este enfoque práctico favorece la transferencia a la actividad diaria más que los recordatorios exclusivamente normativos.
Indicadores de seguimiento
Para evaluar la estrategia pueden utilizarse indicadores sencillos y útiles para la gestión de cuidados. Entre los indicadores de proceso destacan la valoración documentada de riesgo cutáneo en pacientes vulnerables, el registro de inspección de la piel al ingreso, la disponibilidad de materiales de fijación atraumática y la evidencia de educación al paciente o cuidador cuando proceda. Entre los indicadores de resultado pueden considerarse la aparición de nuevos desgarros cutáneos durante la estancia o seguimiento, la recurrencia de lesiones, la presencia de lesiones asociadas a adhesivos y la necesidad de cambios extraordinarios de dispositivos periestomales por deterioro cutáneo.
La interpretación de los indicadores debe acompañarse de análisis cualitativo. No todas las lesiones tienen la misma relevancia clínica ni el mismo contexto causal. Identificar si el evento ocurrió durante una movilización, en una retirada de adhesivo o por una fuga periestomal permite orientar acciones correctoras más precisas que el mero recuento de incidentes.
Barreras y facilitadores
Entre las barreras más frecuentes se encuentran la normalización del desgarro cutáneo como lesión menor, la variabilidad en la práctica clínica, la escasez de materiales menos traumáticos, la presión asistencial y los registros incompletos. A ello se añade que en algunos entornos el riesgo cutáneo se valora de forma informal, sin traducirse en medidas preventivas visibles para el resto del equipo.
Como facilitadores destacan la existencia de liderazgo enfermero, la formación focalizada en procedimientos de alto riesgo, la disponibilidad de productos adecuados, la inclusión del riesgo cutáneo en las valoraciones iniciales y la retroalimentación periódica de incidentes. También favorece la implantación la coordinación entre hospital y atención domiciliaria cuando el paciente continúa con curas, dispositivos o cuidado de estoma tras el alta.
Discusión/Conclusiones
La prevención de desgarros cutáneos en piel frágil debe entenderse como una línea de mejora asistencial vinculada a la seguridad del paciente y no solo como un aspecto técnico de la cura de heridas. Cuando una lesión aparece durante maniobras rutinarias, suele reflejar la interacción entre vulnerabilidad biológica y prácticas de cuidado que pueden revisarse. Por ello, la respuesta más útil no es limitarse al tratamiento local, sino analizar el proceso completo: cómo se identificó el riesgo, qué materiales se emplearon, qué técnica se utilizó y qué información compartía el equipo sobre ese paciente.
Uno de los principales aportes de una estrategia estructurada es desplazar la atención desde la lesión ya instaurada hacia el daño evitable. Este cambio de enfoque resulta especialmente pertinente en personas mayores, pacientes dependientes y portadores de estoma, donde la reiteración de cuidados puede aumentar el trauma acumulado. La inspección frecuente de la piel, la retirada atraumática de adhesivos, la movilización cuidadosa y la selección razonada de apósitos son medidas aparentemente simples, pero su eficacia práctica depende de que se apliquen con coherencia y continuidad.
La dimensión organizativa también es relevante. En muchas unidades, la variabilidad en materiales disponibles y en hábitos de trabajo dificulta una prevención homogénea. Una estrategia de calidad aporta lenguaje común, criterios compartidos y posibilidad de seguimiento. No obstante, su éxito no depende solo de disponer de un documento, sino de integrarla en circuitos reales de cuidados, con participación del personal asistencial y adaptación a situaciones frecuentes de la práctica diaria.
El cuidado periestomal ilustra bien esta necesidad de adaptación. La prevención del desgarro no puede separarse de la prevención de fugas, de la selección de barreras cutáneas y de la enseñanza al paciente. Cuando la piel periestomal se deteriora, el sistema se desestabiliza y aumenta la frecuencia de manipulación, generando un círculo de difícil resolución. En estos casos, la valoración enfermera continuada y la educación práctica adquieren especial peso.
Entre los límites de cualquier propuesta general se encuentra la heterogeneidad de pacientes, entornos y recursos. No todos los centros disponen de los mismos productos ni todos los pacientes presentan el mismo patrón de fragilidad. Además, la aparición de un desgarro cutáneo no siempre es completamente evitable. Aun así, la reducción del riesgo es un objetivo razonable y clínicamente significativo cuando se aplican cuidados no traumáticos, vigilancia sistemática y formación del equipo.
En síntesis, la calidad del cuidado cutáneo en personas con piel frágil se apoya en la anticipación, la observación clínica y la consistencia de las prácticas. Enfermería se sitúa en una posición decisiva para liderar esta mejora, tanto en el contacto directo con el paciente como en la organización de procesos seguros. Incorporar la prevención de desgarros cutáneos a los programas de seguridad puede contribuir a una atención más cuidadosa, más eficiente y mejor alineada con la protección de la dignidad y el confort de las personas atendidas.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses que haya podido influir en el contenido del presente trabajo.
Financiación
La elaboración de este artículo no contó con financiación externa pública ni privada.
Bibliografía
- Benbow M. Assessment, prevention and management of skin tears. Nurs Older People. 2017;29(4):31-39. doi: https://doi.org/10.7748/nop.2017.e904
- LeBlanc K, Ousey K. Assessment, prevention and management of skin tears in older people. Nurs Older People. 2024;36(5):22-28. doi: https://doi.org/10.7748/nop.2024.e1462
- Scheele CM, Göhner W, Schumann H. [Cross-sectional study on skin tears in fragile, aging skin: nursing deficits in a common problem in Germany]. Pflege. 2020;33(3):123-132. doi: https://doi.org/10.1024/1012-5302/a000742
- Chiquero Valenzuela S, Jiménez Laínez JL, García Ruíz MP, López Franco MD. Prevention and treatment of skin tears using a class I medical device: A clinical case with multiple injuries. Enferm Clin (Engl Ed). 2026;36(1):502358. doi: https://doi.org/10.1016/j.enfcle.2025.502358
- Koca R, Çırak C, Şahin Y, Filinte G. Prevalence and associated factors of skin tears among hospitalized older adults in a hospital in Türkiye: A point prevalence study. J Tissue Viability. 2026;35(3):101025. doi: https://doi.org/10.1016/j.jtv.2026.101025
- LeBlanc K, Langemo D, Woo K, Campos HMH, Santos V, Holloway S. Skin tears: prevention and management. Br J Community Nurs. 2019;24(Sup9):S12-S18. doi: https://doi.org/10.12968/bjcn.2019.24.Sup9.S12
- Holloway S, Prentice J, Samuriwo R. Preventing, assessing and treating skin tears. Nurs Stand. 2023;38(10):37-45. doi: https://doi.org/10.7748/ns.2023.e12127
- Stephen-Haynes J. Prevention of skin tears: intrinsic and extrinsic factors. Br J Nurs. 2023;32(Sup20):S22-S28. doi: https://doi.org/10.12968/bjon.2023.32.Sup20.S22
- Yang S, Liang X, She J, Tian J, Wen Z, Tao Y, et al.. Prevalence and incidence of skin tear in older adults：A systematic review and meta-analysis. J Tissue Viability. 2024;33(4):1017-1024. doi: https://doi.org/10.1016/j.jtv.2024.06.010
- Kennedy KJ, Price K, Rando TL, Boylan J, Dyer AR. Ensuring healthy skin as part of wound prevention: an integrative review of health professionals' actions. J Wound Care. 2018;27(11):707-715. doi: https://doi.org/10.12968/jowc.2018.27.11.707
- Miles SJ, Fulbrook P, Williams DM. Skin tear prevalence in an Australian acute care hospital: A 10-year analysis. Int Wound J. 2022;19(6):1418-1427. doi: https://doi.org/10.1111/iwj.13735
- LeBlanc K, Woo KY, VanDenKerkhof E, Woodbury MG. Skin tear prevalence and incidence in the long-term care population: a prospective study. J Wound Care. 2020;29(Sup7):S16-S22. doi: https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup7.S16