Educational program on medication reconciliation for multimorbid patients at discharge
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 8 – Agosto 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 8:186
Autor principal (primer firmante): Eva Sánchez Domínguez
Fecha recepción: 06/07/26
Fecha aceptación: 30/07/26
Fecha de publicación: 07/08/26
Ref.: CADICE. 2026;1(8):186
Autores:
Eva Sánchez Domínguez
Óscar Romero Gil
Silvia Cano Morales
Marcos Vidal Nieto
Lorena Pardo Sáez
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Educación para la salud; Conciliación de medicamentos; Atención hospitalaria; Errores de medicación; Educación del paciente; Seguridad del paciente; Pluripatología; Polifarmacia; Hospitalización; Continuidad asistencial
Keywords: Health Education; Medication Reconciliation; Hospital Care; Medication Errors; Patient Education; Patient Safety; Comorbidity; Polypharmacy; Hospitalization; Continuity of Patient Care
Resumen
Introducción: La transición entre el ingreso hospitalario y el domicilio constituye un momento de especial vulnerabilidad para los pacientes pluripatológicos, en particular cuando existe polifarmacia, cambios terapéuticos durante la hospitalización y necesidad de continuidad con distintos niveles asistenciales. En este contexto, la conciliación de la medicación y la educación sanitaria realizada por Enfermería pueden contribuir a reducir discrepancias no intencionadas, mejorar la comprensión del tratamiento y reforzar la seguridad del paciente al alta.
Objetivos: Diseñar un programa educativo de Enfermería dirigido a pacientes pluripatológicos y, cuando proceda, a sus cuidadores, orientado a facilitar la conciliación de la medicación al alta, favorecer el conocimiento del tratamiento y apoyar la continuidad asistencial.
Metodología: Se presenta una propuesta de intervención educativa aplicable al ámbito hospitalario, estructurada en fases de valoración, planificación, desarrollo y evaluación. El programa se dirige a personas con pluripatología y polifarmacia en proceso de alta, incorpora entrevistas individualizadas, materiales escritos de apoyo, revisión comprensiva del tratamiento, participación del cuidador principal y coordinación con otros profesionales implicados.
Resultados: El programa incluye identificación de pacientes candidatos, valoración de capacidad de autocuidado y alfabetización en salud, revisión de la medicación previa y del tratamiento al alta, detección de barreras de comprensión, sesiones educativas breves y secuenciales, entrega de un listado actualizado de medicación y verificación del aprendizaje mediante reformulación por parte del paciente. Se contemplan además recomendaciones de seguimiento y comunicación asistencial para reducir incidencias relacionadas con duplicidades, omisiones, confusión posológica y uso inadecuado de medicamentos.
Discusión/Conclusiones: La conciliación de la medicación no debe limitarse a la comprobación documental del tratamiento, sino integrarse en un proceso educativo adaptado a la situación clínica, funcional y social de cada persona. Un programa liderado por Enfermería puede mejorar la preparación para el alta y apoyar un uso más seguro de la medicación, aunque su efectividad depende de la coordinación interprofesional, del tiempo disponible, del soporte institucional y de la adecuación de los contenidos al paciente y su entorno cuidador.
Abstract
Introduction: The transition from hospital admission to home is a particularly vulnerable period for patients with multiple chronic conditions, especially in the presence of polypharmacy, treatment changes during hospitalization, and the need for coordination across care settings. In this context, medication reconciliation and nurse-led health education may help reduce unintended discrepancies, improve treatment understanding, and strengthen patient safety at discharge.
Objectives: To design a nursing educational program for patients with multimorbidity and, when appropriate, their caregivers, aimed at supporting medication reconciliation at discharge, improving treatment knowledge, and promoting continuity of care.
Methodology: A hospital-based educational intervention is proposed, structured into assessment, planning, implementation, and evaluation phases. The program targets patients with multimorbidity and polypharmacy at discharge and includes individualized interviews, written educational materials, comprehensive medication review, caregiver involvement, and coordination with other professionals involved in care transitions.
Results: The program includes identification of eligible patients, assessment of self-care ability and health literacy, review of pre-admission and discharge treatment, detection of comprehension barriers, brief sequential educational sessions, delivery of an updated medication list, and confirmation of learning through patient teach-back. Follow-up recommendations and care communication measures are also considered to reduce medication-related incidents such as duplications, omissions, dosing confusion, and inappropriate drug use.
Discussion/Conclusions: Medication reconciliation should not be restricted to document checking, but incorporated into an educational process adapted to each patient’s clinical, functional, and social situation. A nurse-led program may improve discharge readiness and support safer medication use, although its effectiveness depends on interprofessional coordination, available time, institutional support, and the appropriateness of the contents for patients and caregivers.
Introducción
El alta hospitalaria representa una transición compleja para cualquier paciente, pero adquiere una relevancia especial en personas con pluripatología. La coexistencia de varias enfermedades crónicas suele acompañarse de polifarmacia, visitas frecuentes a distintos dispositivos asistenciales y modificaciones sucesivas del tratamiento. Durante el ingreso, es habitual que se introduzcan ajustes motivados por la situación aguda, por la necesidad de adecuar dosis, suspender fármacos, incorporar nuevos medicamentos o simplificar esquemas terapéuticos. Si estos cambios no se explican de forma suficiente y no se integran adecuadamente en la información que recibe el paciente, el periodo posterior al alta puede verse condicionado por errores de uso, incumplimientos no intencionados, duplicidades o mantenimiento de fármacos ya retirados.
La conciliación de la medicación es un proceso orientado a comparar y revisar de manera sistemática la medicación que la persona utilizaba antes del ingreso, la administrada durante la hospitalización y la prescrita al alta, con el fin de identificar discrepancias y favorecer la continuidad asistencial. Sin embargo, en la práctica clínica no basta con disponer de un listado correcto. El valor de este proceso depende también de que el paciente y su entorno comprendan qué medicamentos debe tomar, cuáles se han modificado, por qué motivo se han introducido cambios y cómo organizar su administración en el domicilio.
Desde la perspectiva enfermera, la seguridad del paciente al alta no se limita a la entrega de un documento informativo. Requiere valoración integral, identificación de necesidades educativas, adaptación del lenguaje a la capacidad de comprensión, consideración del estado funcional, del apoyo familiar y de la capacidad real para el autocuidado. En pacientes con fragilidad, deterioro cognitivo, baja alfabetización en salud, limitaciones visuales o dependencia para las actividades básicas, las dificultades para manejar la medicación pueden incrementarse de forma significativa. A ello se añade que muchos tratamientos presentan pautas complejas, con horarios variables, formas farmacéuticas diversas o requerimientos específicos de administración.
La Enfermería hospitalaria ocupa una posición estratégica para intervenir en este proceso. Su cercanía continuada al paciente permite detectar dudas, observar barreras prácticas, explorar hábitos previos de manejo de la medicación y reforzar conductas seguras antes del regreso al domicilio. Además, la coordinación con Medicina, Farmacia Hospitalaria, trabajo social sanitario y atención primaria puede favorecer una transición más segura y comprensible.
Plantear un programa educativo específico sobre conciliación de medicación en pacientes pluripatológicos al alta permite pasar de una actividad puntual y a veces fragmentada a una intervención organizada, reproducible y centrada en necesidades reales. Este enfoque resulta especialmente pertinente cuando la complejidad terapéutica convive con vulnerabilidad clínica y social. No se trata únicamente de transmitir instrucciones, sino de promover comprensión, participación y capacidad de seguimiento, disminuyendo la probabilidad de incidencias relacionadas con el tratamiento en las primeras semanas tras el alta.
Objetivos
El objetivo general es diseñar un programa educativo de Enfermería para pacientes pluripatológicos hospitalizados, orientado a facilitar la conciliación de la medicación en el momento del alta y a mejorar la seguridad en la transición al domicilio o a otros recursos asistenciales.
Como objetivos específicos, se proponen los siguientes:
- Identificar de forma temprana a los pacientes con mayor riesgo de presentar dificultades en el manejo de la medicación al alta.
- Valorar los conocimientos previos sobre el tratamiento, la capacidad de autocuidado, la presencia de barreras sensoriales, cognitivas, funcionales y sociales, y el papel del cuidador principal.
- Revisar de manera comprensiva la medicación habitual previa al ingreso, los cambios realizados durante la hospitalización y la pauta terapéutica final prescrita al alta.
- Explicar al paciente y a su entorno cuidador los cambios terapéuticos, la finalidad general del tratamiento y los aspectos prácticos para su administración segura.
- Favorecer la participación activa del paciente mediante estrategias de educación individualizada y verificación de la comprensión.
- Proporcionar herramientas de apoyo, preferentemente claras y sencillas, que permitan consultar la pauta en el domicilio.
- Mejorar la comunicación entre niveles asistenciales respecto al tratamiento vigente y a las necesidades detectadas en educación sanitaria.
- Establecer criterios de evaluación del aprendizaje y del proceso educativo incorporados al plan de alta enfermero.
Metodología
Se desarrolla una propuesta de programa educativo aplicable en unidades de hospitalización de adultos con alta prevalencia de pacientes crónicos complejos, medicina interna, geriatría u otras áreas donde la polifarmacia sea frecuente. El diseño se basa en una intervención educativa individualizada, integrada en el proceso de alta y coordinada con el resto del equipo asistencial.
Población diana
El programa se dirige a personas adultas pluripatológicas con tratamiento farmacológico crónico y previsión de alta hospitalaria. Resulta especialmente pertinente en pacientes con múltiples prescriptores, cambios recientes en la medicación, antecedentes de dificultades de adherencia, reingresos relacionados con problemas terapéuticos, limitaciones para la gestión autónoma de medicamentos o necesidad de apoyo por parte de familiares y cuidadores.
Cuando el paciente presenta dependencia funcional, deterioro cognitivo o dificultades relevantes de comprensión, la intervención educativa debe incluir de forma preferente al cuidador principal o a la persona responsable del manejo de la medicación en el domicilio.
Fases del programa
La primera fase corresponde a la detección de candidatos. Puede iniciarse desde el ingreso o en cuanto se prevea el alta, utilizando criterios clínicos y enfermeros sencillos: número elevado de fármacos, presencia de enfermedades crónicas múltiples, tratamiento con pautas complejas, dificultades expresadas por el paciente, barreras idiomáticas, aislamiento social o dependencia para actividades instrumentales.
La segunda fase consiste en la valoración inicial. La enfermera explora cómo organiza habitualmente la medicación, quién la prepara, si utiliza pastilleros u otras ayudas, qué conocimientos tiene sobre los fármacos, qué dificultades ha presentado previamente y cuál es su grado de comprensión de las indicaciones de alta. Esta valoración debe considerar también visión, audición, destreza manual, memoria, fatiga, estado emocional y disponibilidad de apoyo en el domicilio.
La tercera fase es la planificación educativa. En función de la valoración, se seleccionan contenidos prioritarios, se ajusta el lenguaje, se decide si la educación se realizará en una o varias sesiones breves y se identifica el momento más adecuado para evitar sobrecarga informativa. En muchos pacientes, la proximidad del alta coincide con cansancio, ansiedad o abundante información simultánea, por lo que resulta útil secuenciar la intervención.
La cuarta fase es el desarrollo de la educación sanitaria, incorporando la revisión del tratamiento y la conciliación de la medicación. Esta fase requiere coordinación con la prescripción médica y con la documentación de alta disponible, evitando transmitir información no confirmada o susceptible de modificación inmediata.
La quinta fase es la evaluación del aprendizaje y el registro. La comprensión debe verificarse antes del alta, documentando la educación realizada, las barreras detectadas, la participación del cuidador y las recomendaciones de seguimiento.
Metodología educativa y recursos
La intervención se plantea principalmente mediante educación individual presencial, con apoyo de materiales escritos breves, legibles y organizados. El formato debe evitar tecnicismos innecesarios y facilitar la identificación de cada medicamento, su pauta, el momento de administración y los cambios respecto al tratamiento previo. Cuando sea posible, conviene entregar un listado único y actualizado, ya que la coexistencia de documentos parciales favorece confusión.
Entre los recursos útiles se incluyen la entrevista estructurada, la revisión conjunta del plan terapéutico, la participación del cuidador, el uso de envases o imágenes si la identificación visual ayuda al paciente, y la técnica de reformulación o teach-back, mediante la cual la persona explica con sus propias palabras cómo va a tomar la medicación al llegar a casa.
La propuesta no sustituye la validación clínica del tratamiento ni las responsabilidades de otros profesionales. Su finalidad es integrar la dimensión educativa y de seguridad del paciente dentro del plan de cuidados al alta.
Resultados
El resultado principal de esta propuesta es la estructuración de un programa educativo enfermero que puede incorporarse al proceso de alta hospitalaria de pacientes pluripatológicos. Su contenido se organiza en componentes asistenciales y docentes complementarios.
Identificación y priorización de pacientes
La intervención debe priorizar a quienes presentan mayor complejidad terapéutica o mayor riesgo de manejo inadecuado. No todos los pacientes requieren la misma intensidad educativa. En algunos bastará una revisión breve del tratamiento al alta, mientras que en otros será necesario un abordaje más detallado, con participación activa del cuidador y contacto posterior con recursos comunitarios.
Los criterios de priorización pueden incluir polifarmacia, alta con múltiples cambios respecto al tratamiento habitual, presencia de más de una enfermedad crónica de relevancia clínica, antecedentes de errores en la toma, ingresos recientes, problemas de comprensión o barreras sociales para el seguimiento. Esta estratificación permite orientar mejor el tiempo enfermero y aumentar la pertinencia de la intervención.
Valoración enfermera de necesidades educativas
La valoración previa resulta determinante para adaptar la educación al perfil del paciente. Deben explorarse, al menos, cinco dimensiones: conocimientos sobre la medicación, capacidad cognitiva y funcional, apoyo familiar o informal, condiciones del domicilio para el almacenamiento y organización de medicamentos, y percepción del propio paciente sobre su capacidad para seguir el tratamiento.
En esta fase es útil identificar signos de posible vulnerabilidad: confusión entre nombres comerciales y genéricos, desconocimiento de la finalidad general de fármacos de uso habitual, dificultad para leer etiquetas, imposibilidad para fraccionar comprimidos, miedo a equivocarse, coexistencia de pautas “según necesidad” mal comprendidas o conservación incorrecta de ciertos medicamentos. No se trata de evaluar conocimientos teóricos amplios, sino de detectar problemas prácticos que puedan interferir en el uso seguro.
Revisión y conciliación de la medicación
La revisión enfermera de la medicación debe realizarse a partir de la información disponible en el proceso asistencial y en coordinación con el equipo prescriptor. Es recomendable contrastar tres momentos: medicación domiciliaria previa, tratamiento administrado durante el ingreso y medicación prevista al alta. A partir de esta comparación, la enfermera puede centrar la educación en aspectos especialmente sensibles para el paciente:
- Medicamentos que se mantienen sin cambios.
- Medicamentos que se suspenden y no deben retomarse por inercia en el domicilio.
- Fármacos de nueva prescripción y su incorporación a la rutina previa.
- Ajustes de dosis, horario, forma de administración o duración del tratamiento.
- Tratamientos temporales que conviene diferenciar de la medicación crónica.
Desde el punto de vista educativo, el objetivo no es únicamente enumerar modificaciones, sino asegurar que el paciente reconoce cuáles son los cambios relevantes y cómo aplicarlos en su vida diaria.
Desarrollo de la intervención educativa
La sesión educativa debe adaptarse al momento clínico. En pacientes fatigados o con altas necesidades de información, puede ser preferible distribuir la enseñanza en varios contactos breves. El contenido mínimo aconsejable incluye:
- Explicación del listado actualizado de medicación al alta.
- Diferenciación clara entre tratamiento habitual, cambios introducidos y medicación temporal.
- Orientación sobre horarios, relación con comidas si aparece indicada en la pauta, y recomendaciones prácticas para evitar omisiones o duplicidades.
- Revisión de los dispositivos necesarios para la administración cuando proceda, como inhaladores, sistemas de dispensación o formulaciones específicas.
- Información sobre qué documento utilizar como referencia principal tras el alta.
- Indicación de consultar con profesionales sanitarios ante dudas, efectos no esperados o discrepancias entre documentos.
La comunicación debe ser concreta, comprensible y centrada en tareas. En pacientes pluripatológicos no suele ser eficaz una exposición extensa sobre farmacología; resulta más útil trabajar con rutinas, momentos del día, reconocimiento de cambios y prevención de errores frecuentes.
Estrategias para verificar la comprensión
La evaluación del aprendizaje no debe limitarse a preguntar si el paciente ha entendido la información. Es preferible solicitarle que explique cómo organizará la medicación al llegar al domicilio, qué fármacos deja de tomar, cuál iniciará por primera vez o a quién consultará si encuentra diferencias entre lo que tomaba antes y lo indicado al alta. Esta reformulación permite detectar malentendidos antes de que se produzcan incidentes.
Cuando participa el cuidador, la comprobación debe dirigirse también a él, especialmente si será quien prepare la medicación. Si persisten dificultades significativas, puede ser necesario reforzar la información, simplificar materiales o intensificar la coordinación con atención primaria y soporte social.
Materiales de apoyo y continuidad asistencial
El programa propone entregar un documento de medicación actualizado, legible y coherente con el informe de alta. Si el centro dispone de herramientas propias, conviene integrarlas en el proceso. Los materiales deben evitar información redundante o contradictoria. Un esquema organizado por momentos del día puede facilitar el manejo en personas mayores o con tratamientos numerosos.
La continuidad asistencial mejora cuando el plan de alta enfermero recoge las necesidades detectadas: grado de autonomía para el manejo de la medicación, intervención realizada, presencia de cuidador, barreras observadas y conveniencia de seguimiento posterior. Esta información puede ser especialmente útil para Enfermería de atención primaria, gestores de casos o dispositivos de soporte domiciliario.
Indicadores cualitativos de evaluación del programa
En ausencia de un sistema único de medida, la evaluación del programa puede apoyarse en indicadores de proceso y de resultado clínicamente razonables: proporción de pacientes candidatos identificados, porcentaje que recibe educación antes del alta, registro de participación del cuidador, constancia de entrega de listado actualizado de medicación, verificación documentada de comprensión y detección de incidencias relacionadas con discrepancias terapéuticas comunicadas tras el alta. Estos indicadores deben adaptarse a la organización de cada centro y utilizarse con finalidad de mejora.
Discusión/Conclusiones
La conciliación de la medicación en pacientes pluripatológicos no puede entenderse como una actividad exclusivamente administrativa ni circunscribirse al momento final del alta. En realidad, forma parte de un proceso de transición asistencial donde confluyen cambios clínicos, complejidad terapéutica, capacidad de autocuidado y coordinación entre profesionales. Por ello, la aportación de Enfermería resulta especialmente valiosa cuando integra revisión del tratamiento, valoración funcional y educación sanitaria adaptada.
Uno de los principales aportes de un programa estructurado es ordenar una práctica que con frecuencia se realiza de manera irregular. La existencia de una secuencia clara —identificación del paciente, valoración de necesidades, revisión de la medicación, educación individualizada, verificación de la comprensión y comunicación al siguiente nivel asistencial— ayuda a homogeneizar cuidados sin convertir la intervención en un procedimiento rígido. La individualización sigue siendo necesaria, ya que dos pacientes con un número similar de fármacos pueden presentar necesidades educativas muy distintas.
También conviene considerar que la efectividad de este tipo de programas depende de factores organizativos. El tiempo disponible en las unidades, la cercanía del alta, los cambios terapéuticos de última hora y la fragmentación de la información pueden dificultar la intervención. A ello se añaden barreras frecuentes como la sobrecarga cognitiva del paciente hospitalizado, la falta de un cuidador presente en el momento del alta o la escasa adaptación de algunos materiales informativos a personas con baja alfabetización en salud.
Otro aspecto relevante es la coordinación interprofesional. La educación enfermera sobre la medicación alcanza mayor utilidad cuando se apoya en una prescripción actualizada y en una comunicación fluida con el resto del equipo. Si existen discrepancias entre documentos o mensajes contradictorios, el riesgo de confusión persiste aunque la sesión educativa haya sido correcta desde el punto de vista formal. En este sentido, la mejora de la seguridad del paciente requiere tanto intervención clínica como consistencia organizativa.
Desde una perspectiva práctica, el programa descrito puede contribuir a reforzar la preparación para el alta, mejorar la comprensión del tratamiento y detectar barreras que a menudo permanecen ocultas hasta el regreso al domicilio. Su valor no reside solo en transmitir información, sino en anticipar problemas de uso real de la medicación: quién la preparará, cómo se distinguirán los cambios, qué ocurrirá si faltan envases previos en casa o cómo se resolverán las dudas fuera del entorno hospitalario.
La implantación de este enfoque puede favorecer una cultura de seguridad centrada en la persona y en la continuidad de cuidados. Para ello, es recomendable que cada institución adapte el programa a su población atendida, a sus circuitos de alta y a los recursos disponibles, incorporando mecanismos de registro y seguimiento que permitan revisar su aplicabilidad. En pacientes pluripatológicos, donde el tratamiento farmacológico forma parte esencial del plan terapéutico, educar para comprender y manejar la medicación es una intervención enfermera de alto valor asistencial.
Conflicto de intereses
Los autores comunican que no tienen conflictos de intereses vinculados al desarrollo o publicación de este artículo.
Financiación
Los autores declaran que este artículo no ha contado con financiación externa.
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