Improving proportional use of restraints in psychomotor agitation
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 9 – Septiembre 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 9:452
Autor principal (primer firmante): Marina Solís Navarro
Fecha recepción: 25/08/26
Fecha aceptación: 25/09/26
Fecha de publicación: 29/09/26
Ref.: CADICE. 2026;1(9):452
Autores:
Marina Solís Navarro
Andrés Fernández Rivas
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Mejora de la calidad; Apoyo psicosocial; Agitación psicomotora; Salud mental; Intervención en crisis; Contención física; Seguridad; Relaciones enfermera-paciente; Seguridad del paciente; Ética clínica
Keywords: Quality Improvement; Psychosocial Support; Psychomotor Agitation; Mental Health; Crisis Intervention; Physical Restraint; Safety; Nurse-Patient Relations; Patient Safety; Ethics, Clinical
Resumen
Introducción: La agitación psicomotriz constituye una situación clínica de alta complejidad por la posibilidad de deterioro conductual rápido, sufrimiento psíquico, riesgo de lesión y afectación de la seguridad del paciente, de terceros y del equipo asistencial. En este escenario, la contención física puede llegar a considerarse una medida excepcional, pero su uso exige una valoración clínica continua, proporcionalidad, respeto a la dignidad y una clara orientación a la minimización del daño. La Enfermería ocupa una posición central tanto en la detección precoz de la escalada conductual como en la implementación de medidas preventivas, de desescalada y de seguimiento posterior.
Objetivos: Proponer una estrategia de mejora de la calidad orientada a favorecer el uso proporcional de las contenciones en pacientes con agitación psicomotriz, reforzando la valoración enfermera, la priorización de alternativas menos restrictivas, la seguridad clínica y el enfoque ético-relacional.
Metodología: Se desarrolla una propuesta de mejora aplicada al ámbito asistencial a partir del análisis del proceso de atención a la agitación psicomotriz. Se estructuran líneas de intervención sobre valoración inicial, toma de decisiones, comunicación terapéutica, registro, seguimiento y revisión del episodio, incorporando indicadores cualitativos y operativos de monitorización sin atribuir resultados cuantitativos.
Resultados: La propuesta se articula en cinco ejes: identificación precoz del riesgo, secuencia de intervención graduada, redefinición del papel enfermero en la intervención en crisis, vigilancia intensiva cuando se empleen medidas restrictivas y revisión del episodio para aprendizaje organizativo. El uso proporcional de contenciones puede verse favorecido por la estandarización de criterios de observación clínica, la mejora de la coordinación interprofesional, la formación en desescalada y el refuerzo de una cultura de seguridad compatible con la dignidad de la persona atendida.
Discusión/Conclusiones: Una estrategia centrada en prevención, contención verbal, apoyo psicosocial y evaluación continuada puede contribuir a reducir decisiones precipitadas y a mejorar la trazabilidad clínica cuando la contención física resulte necesaria. La calidad del proceso no depende solo de limitar el uso de medidas restrictivas, sino de asegurar que toda intervención sea justificada, individualizada, temporal y sometida a reevaluación constante. La Enfermería desempeña un papel determinante en la humanización de estos episodios y en la consolidación de prácticas asistenciales más seguras.
Abstract
Introduction: Psychomotor agitation is a highly complex clinical situation due to the potential for rapid behavioral escalation, psychological distress, risk of injury, and threats to patient, staff, and bystander safety. In this context, physical restraint may be considered an exceptional measure, but its use requires continuous clinical assessment, proportionality, respect for dignity, and a clear focus on harm reduction. Nursing plays a central role in early detection of escalation, preventive actions, de-escalation strategies, and post-episode follow-up.
Objectives: To propose a quality improvement strategy aimed at promoting the proportional use of restraints in patients with psychomotor agitation, strengthening nursing assessment, prioritizing less restrictive alternatives, patient safety, and an ethical-relational approach.
Methodology: A practice-oriented improvement proposal is presented based on the analysis of care processes for psychomotor agitation. Intervention lines are organized around initial assessment, decision-making, therapeutic communication, documentation, ongoing monitoring, and post-episode review, incorporating qualitative and operational indicators without assigning quantitative outcomes.
Results: The proposal is structured into five areas: early risk identification, graded intervention sequence, redefinition of the nursing role in crisis intervention, close monitoring when restrictive measures are used, and post-event review for organizational learning. Proportional use of restraints may be supported by standardized observation criteria, improved interprofessional coordination, de-escalation training, and a safety culture aligned with respect for patient dignity.
Discussion/Conclusions: A strategy focused on prevention, verbal containment, psychosocial support, and continuous reassessment may help reduce premature restrictive interventions and improve clinical traceability when physical restraint becomes necessary. Process quality is not limited to lowering restraint use, but also to ensuring that any restrictive measure is justified, individualized, time-limited, and continuously reviewed. Nursing is key to the humanization of these episodes and to the consolidation of safer care practices.
Introducción
La agitación psicomotriz representa un desafío frecuente en distintos dispositivos asistenciales, no solo en unidades de salud mental, sino también en urgencias, hospitalización general, residencias y entornos sociosanitarios. Suele manifestarse con incremento de la actividad motora, inquietud intensa, desorganización conductual, impulsividad, hostilidad, verbalizaciones amenazantes o dificultad para mantener una interacción terapéutica eficaz. Su origen puede ser muy diverso y requiere evitar reduccionismos: junto a trastornos mentales graves pueden coexistir consumo de sustancias, delirium, dolor, miedo intenso, sobrecarga ambiental, experiencias traumáticas previas, barreras comunicativas o malestar relacionado con la propia atención recibida.
Desde la perspectiva enfermera, la agitación no debe interpretarse únicamente como un problema de control conductual. Es, ante todo, una situación clínica y relacional que compromete necesidades básicas, seguridad, comunicación y capacidad de afrontamiento. Por ello, la respuesta asistencial debe combinar juicio clínico, observación continuada, intervención en crisis y medidas de protección proporcionadas al riesgo real. Cuando esta secuencia falla, el sistema puede derivar de forma prematura hacia respuestas coercitivas que, aunque a veces se consideran inevitables, conllevan efectos físicos, emocionales y éticos que exigen especial cautela.
La contención física ocupa una posición especialmente sensible en este debate. Puede emplearse en situaciones límite, cuando existe una amenaza inminente de daño y las alternativas previas no han sido efectivas o viables en ese momento. Sin embargo, su uso nunca es neutro: implica restricción de movimiento, vivencia potencial de pérdida de control, tensión moral para los profesionales y necesidad de vigilancia estrecha para prevenir complicaciones. De ahí que la mejora de la calidad no deba reducirse a contabilizar episodios de contención, sino a revisar cómo se valora el riesgo, qué opciones se intentan antes, cómo se decide, cómo se registra y cómo se acompaña a la persona durante y después del episodio.
En este ámbito, la Enfermería aporta continuidad asistencial, presencia clínica sostenida y capacidad para detectar cambios sutiles en el estado conductual. La observación del tono emocional, la tolerancia a estímulos, la respuesta a límites, la aparición de signos de escalada y las posibilidades de contención verbal forman parte de un saber práctico especialmente relevante. Además, la relación enfermera-paciente puede convertirse en un factor protector cuando se sostiene desde el respeto, la validación emocional y la claridad en los mensajes.
Mejorar el uso proporcional de contenciones supone, por tanto, avanzar hacia un modelo que preserve la seguridad sin trivializar la restricción. Ello exige revisar procedimientos, reforzar competencias de intervención en crisis, mejorar el entorno terapéutico y consolidar una cultura en la que la dignidad del paciente no quede suspendida durante los episodios de mayor desorganización.
Objetivos
El objetivo general de este trabajo es desarrollar una propuesta de mejora orientada a favorecer el uso proporcional de contenciones en situaciones de agitación psicomotriz, con especial énfasis en el papel de la Enfermería en la prevención, la valoración continuada y la humanización de la atención.
Como objetivos específicos se plantean los siguientes:
- Describir los elementos asistenciales que influyen en la indicación de medidas restrictivas durante la agitación psicomotriz.
- Ordenar una secuencia de actuación graduada que priorice intervenciones menos restrictivas antes de valorar la contención física.
- Delimitar funciones enfermeras relacionadas con la observación clínica, la comunicación terapéutica, la seguridad del paciente y la monitorización del episodio.
- Proponer indicadores de proceso y de práctica clínica útiles para el seguimiento interno de la mejora.
- Analizar barreras y facilitadores organizativos que pueden condicionar la aplicación real de una estrategia de uso proporcional.
Metodología
Se presenta una propuesta de mejora de calidad de carácter aplicado, centrada en el proceso asistencial de la agitación psicomotriz y en la toma de decisiones sobre medidas restrictivas. El planteamiento adopta un enfoque narrativo y operativo, dirigido a profesionales y equipos que deseen revisar sus prácticas desde la seguridad del paciente y la ética clínica.
El análisis se organiza en torno a momentos clave del episodio: detección precoz, valoración inicial, intervención graduada, eventual empleo de contención física, vigilancia intensiva y revisión posterior. Para cada fase se identifican acciones de mejora atribuibles al equipo, con especial atención al rol enfermero por su proximidad al paciente y su capacidad de seguimiento continuo.
La propuesta parte de varios principios asistenciales. En primer lugar, la agitación psicomotriz requiere una valoración clínica contextualizada, ya que la expresión conductual no informa por sí sola sobre su causa ni sobre la intervención más adecuada. En segundo lugar, la seguridad debe entenderse en sentido amplio e incluir la prevención de lesiones físicas, el respeto a la dignidad, la reducción del sufrimiento evitable y la protección del vínculo terapéutico. En tercer lugar, el uso de medidas restrictivas, cuando llegue a contemplarse, debe someterse a criterios de proporcionalidad, temporalidad y reevaluación continua.
Para el seguimiento de la mejora se proponen indicadores no numéricos cerrados, adaptables a cada centro: existencia de valoración enfermera estructurada antes y después del episodio; constancia en el registro de medidas previas intentadas; documentación del motivo clínico que justifica la restricción; monitorización durante la contención; comunicación con paciente y familia según proceda; y realización de revisión posterior del caso en el equipo. También se contemplan indicadores formativos y organizativos, como disponibilidad de procedimientos internos claros, entrenamiento en desescalada y adecuación del entorno físico.
No se formula este trabajo como protocolo universal. Su aplicabilidad depende del contexto clínico, de la normativa vigente, de la cartera de recursos del centro y de la situación concreta del paciente. El interés principal reside en ofrecer un marco de mejora que ayude a disminuir la variabilidad no justificada y a reforzar decisiones clínicamente prudentes.
Resultados
Problema asistencial y puntos de vulnerabilidad
Uno de los principales problemas detectables en la atención a la agitación psicomotriz es la tendencia a equiparar rapidez con restricción. Cuando el episodio genera temor, presión ambiental o sensación de pérdida de control, puede producirse una reducción del razonamiento clínico a una lógica exclusivamente defensiva. En ese contexto, las medidas coercitivas pueden aparecer antes de haber desplegado suficientemente intervenciones de contención verbal, adaptación del entorno o identificación de desencadenantes.
Entre los puntos de vulnerabilidad más habituales se encuentran la escasa homogeneidad en la valoración del riesgo, registros incompletos sobre lo sucedido antes de la contención, diferencias en la experiencia del personal, falta de espacios tranquilos para la desescalada, comunicación interprofesional fragmentada y dificultad para revisar el episodio una vez resuelta la crisis. A ello se añade que algunos pacientes llegan con experiencias previas de contención que condicionan respuestas de miedo, oposición o retraumatización, por lo que cualquier intervención restrictiva puede amplificar la desorganización si no se acompaña de una comunicación cuidadosa.
Valoración enfermera como núcleo de la mejora
La propuesta sitúa la valoración enfermera en el centro del proceso. Antes de considerar una restricción física resulta necesario recoger información sobre nivel de conciencia, orientación, capacidad de comprensión, presencia de dolor, disnea, síntomas de abstinencia, alucinaciones o ideas delirantes, miedo intenso, antecedentes de violencia, respuesta a estímulos ambientales y posibilidad real de colaboración. Esta valoración no siempre puede ser extensa, pero sí debe ser intencional y dinámica.
Asimismo, conviene observar signos tempranos de escalada: aumento de la inquietud motora, cambios en la prosodia, elevación del tono de voz, hipervigilancia, reducción de la tolerancia a la espera, aproximación invasiva, amenazas, gestualidad impulsiva o rechazo creciente al contacto asistencial. La identificación precoz de estos indicadores permite intervenir antes de alcanzar un punto de ruptura en el que las opciones no restrictivas pierdan efectividad.
La mejora propuesta incorpora un registro breve y estructurado de observación enfermera, orientado a documentar desencadenantes, nivel de riesgo, medidas aplicadas y respuesta del paciente. La calidad del registro no es un requisito burocrático secundario; constituye una herramienta de continuidad asistencial, de protección legal y de aprendizaje clínico.
Secuencia de intervención graduada
El uso proporcional de contenciones se favorece cuando el equipo comparte una secuencia de actuación clara. La primera línea debe orientarse a reducir estímulos y establecer una relación terapéutica mínimamente funcional. Esto incluye presentarse de manera calmada, usar un lenguaje breve y comprensible, evitar confrontaciones innecesarias, validar el malestar sin reforzar contenidos delirantes, ofrecer opciones limitadas pero reales y mantener una distancia que preserve seguridad y respeto.
La modificación del entorno puede resultar de gran utilidad: disminuir ruido, limitar la presencia simultánea de varios profesionales, retirar estímulos potencialmente amenazantes, facilitar un espacio de menor sobrecarga sensorial y, cuando el estado del paciente lo permita, promover la presencia de una figura de referencia con capacidad contenedora. Estas medidas, aunque sencillas, requieren anticipación y entrenamiento del equipo.
Si la agitación progresa, la intervención debe intensificarse de forma coordinada. La asignación de roles dentro del equipo reduce mensajes contradictorios y minimiza conductas reactivas de los profesionales. En muchos episodios, la manera de acercarse al paciente modifica de forma notable la evolución de la crisis: la experiencia de ser rodeado, increpado o contenido verbalmente desde múltiples voces puede incrementar la vivencia de amenaza.
Solo cuando persiste un riesgo inminente de daño y las medidas previas no son suficientes podría valorarse una medida restrictiva. En ese momento, la proporcionalidad exige responder a preguntas clínicas básicas: cuál es el riesgo actual, qué alternativas se han intentado, qué objetivo inmediato se persigue, cómo se va a vigilar al paciente y qué criterios determinarán la retirada tan pronto como sea posible. Esta secuencia no elimina la dificultad moral del episodio, pero reduce la arbitrariedad.
Papel de Enfermería durante la contención física
Cuando la contención física resulta necesaria, la Enfermería mantiene funciones decisivas para limitar daños y preservar la dignidad. No se trata solo de ejecutar una medida, sino de sostener cuidados complejos en una situación de elevada tensión. Deben vigilarse el estado general, la respiración, el nivel de agitación, la respuesta al procedimiento, la integridad cutánea, el confort térmico, la eliminación y los signos de sufrimiento físico o psicológico. La observación ha de ser continua o muy estrecha según la situación clínica y el marco organizativo del centro.
La comunicación no debe interrumpirse durante la restricción. Explicar de forma breve qué se está haciendo, por qué se intenta evitar el daño y qué conductas facilitarían la retirada puede atenuar la sensación de despersonalización. También es importante evitar expresiones humillantes, juicios de valor o comentarios entre profesionales que excluyan al paciente como sujeto de cuidado. La dignidad no depende del grado de colaboración que una persona pueda mostrar en plena crisis.
En esta fase resulta igualmente pertinente reevaluar de manera periódica si continúan existiendo las condiciones que motivaron la contención. La mejora de calidad propone que la retirada sea un objetivo activo desde el inicio y no una consecuencia pasiva del paso del tiempo. Cualquier reducción del riesgo, recuperación de la capacidad de escucha o estabilización conductual debe abrir la puerta a desescalar la medida.
Revisión posterior del episodio
Un elemento frecuentemente descuidado es la revisión posterior, tanto con el paciente como con el equipo. Tras resolverse la agitación, conviene explorar la vivencia del episodio, los factores que el paciente identifica como precipitantes, las intervenciones que percibió como útiles o dañinas y las preferencias para futuras situaciones de crisis, siempre que su estado mental lo permita. Esta conversación puede contribuir a reparar la relación terapéutica y a prevenir repeticiones.
La revisión en el equipo permite analizar si la valoración fue suficiente, si hubo signos tempranos no reconocidos, si la comunicación fue coherente, si el entorno influyó en la escalada y si la contención física fue realmente la opción menos lesiva disponible en ese momento. Convertir cada episodio en una oportunidad de aprendizaje favorece una cultura menos defensiva y más reflexiva.
Indicadores de seguimiento y mejora
Para evaluar la implantación de esta propuesta pueden utilizarse indicadores internos como los siguientes:
- Presencia de una valoración enfermera inicial y de reevaluaciones durante el episodio.
- Registro explícito de medidas no restrictivas intentadas antes de la contención física, cuando la situación lo haya permitido.
- Descripción del motivo clínico y de seguridad que justifica la medida restrictiva.
- Constancia de vigilancia del paciente durante todo el tiempo de restricción.
- Documentación de la retirada de la medida y de los criterios clínicos asociados.
- Realización de revisión posterior con el equipo y, cuando sea posible, con el paciente.
- Disponibilidad de acciones formativas periódicas en comunicación terapéutica e intervención en crisis.
Estos indicadores no deben utilizarse únicamente con fines de control administrativo. Su mayor utilidad reside en detectar variabilidad, orientar formación, mejorar registros y promover deliberación clínica.
Barreras y facilitadores
Entre las barreras destacan la presión asistencial, la escasez de personal, el diseño arquitectónico poco favorable, la falta de entrenamiento específico, la normalización cultural de la coerción y el desgaste emocional de los profesionales tras episodios repetidos de agresividad. También pueden interferir la ausencia de espacios de reflexión y el temor a asumir riesgos al priorizar medidas menos restrictivas.
Como facilitadores resultan especialmente relevantes la existencia de liderazgo clínico en la unidad, procedimientos compartidos, formación continuada, simulación de escenarios de crisis, apoyo institucional tras incidentes, registros sencillos y útiles, y una cultura que no equipare seguridad con inmovilización automática. La participación de Enfermería en comisiones de seguridad, revisiones de casos y programas de humanización puede reforzar la sostenibilidad del cambio.
Discusión/Conclusiones
La mejora del uso proporcional de contenciones en la agitación psicomotriz obliga a desplazar el foco desde la medida restrictiva en sí misma hacia la calidad global del proceso asistencial. Esto implica reconocer que la seguridad no se protege solo conteniendo, sino también anticipando, observando, comunicando y revisando. Desde esta perspectiva, una unidad con menos episodios de contención no necesariamente ofrece mejores cuidados si persisten valoraciones deficientes, registros insuficientes o prácticas relacionales poco respetuosas. Del mismo modo, un episodio en el que la contención llegue a emplearse puede seguir respondiendo a un estándar aceptable si la indicación fue prudente, temporal, bien vigilada y seguida de un análisis clínico riguroso.
La Enfermería dispone de herramientas particularmente valiosas para sostener este cambio. Su presencia continuada junto al paciente facilita captar variaciones tempranas en la conducta y desarrollar intervenciones de proximidad que no siempre son sustituibles por otros dispositivos del sistema. La observación clínica fina, la contención verbal, la modulación del entorno y la reevaluación periódica permiten intervenir antes de que la crisis alcance niveles de riesgo más difícilmente reversibles. Además, el modo en que las enfermeras nombran, explican y acompañan el episodio influye en la vivencia subjetiva del paciente y en la posibilidad de preservar la alianza terapéutica.
La dimensión ética merece una consideración específica. Restringir físicamente a una persona constituye una intervención de alta carga moral, incluso cuando se adopta con intención protectora. Por ello, la proporcionalidad no puede entenderse como una fórmula abstracta, sino como una obligación de justificar cada decisión desde el daño que se intenta evitar, las alternativas realmente disponibles y la duración mínima necesaria. Mantener esta exigencia ayuda a prevenir la banalización de prácticas coercitivas y favorece una asistencia más deliberativa.
La implantación de propuestas de mejora en este ámbito presenta límites. No todos los entornos asistenciales disponen de la misma dotación, formación o diseño estructural; además, la heterogeneidad clínica de la agitación obliga a individualizar. Aun así, existen líneas de mejora transversales: reforzar la detección precoz, entrenar al equipo en desescalada, mejorar el registro clínico, revisar cada episodio y consolidar una cultura institucional en la que la seguridad del paciente incluya también su integridad emocional y su dignidad.
Favorecer un uso proporcional de contenciones no significa negar la complejidad ni desconocer situaciones extremas. Significa, más bien, situar cada intervención dentro de una secuencia de cuidados donde la restricción, si llega a utilizarse, no sustituya a la valoración profesional ni a la responsabilidad ética. En ese camino, la Enfermería mantiene un papel decisivo como garante de seguridad clínica, cuidado relacional y humanización de la respuesta asistencial.
Conflicto de intereses
Los autores comunican que no tienen conflictos de intereses vinculados al desarrollo o publicación de este artículo.
Financiación
Los autores declaran que este artículo no ha contado con financiación externa.
Bibliografía
- Dalton EM, Worsley D, Krass P, Kovacs B, Raymond K, Feudtner C, et al.. Factors influencing agitation, de-escalation, and physical restraint at a children's hospital.. J Hosp Med. 2023;18(8):693-702. doi: https://doi.org/10.1002/jhm.13159
- Abraham J, Hirt J, Richter C, Köpke S, Meyer G, Möhler R. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints of older people in general hospital settings.. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD012476. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012476.pub2
- Manzano-Bort Y, Mir-Abellán R, Via-Clavero G, Llopis-Cañameras J, Escuté-Amat M, Falcó-Pegueroles A. Experience of mental health nurses regarding mechanical restraint in patients with psychomotor agitation: A qualitative study.. J Clin Nurs. 2022;31(15-16):2142-2153. doi: https://doi.org/10.1111/jocn.16027
- Fernández-Costa D, Gómez-Salgado J, Fagundo-Rivera J, Martín-Pereira J, Prieto-Callejero B, García-Iglesias JJ. Alternatives to the Use of Mechanical Restraints in the Management of Agitation or Aggressions of Psychiatric Patients: A Scoping Review.. J Clin Med. 2020;9(9). doi: https://doi.org/10.3390/jcm9092791
- Manning T, Bell SB, Dawson D, Kezbers K, Crockett M, Gleason O. The Utilization of a Rapid Agitation Scale and Treatment Protocol for Patient and Staff Safety in an Inpatient Psychiatric Setting.. Psychiatr Q. 2022;93(3):915-933. doi: https://doi.org/10.1007/s11126-022-10001-y
- Stevenson S. Heading off violence with verbal de-escalation.. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1991;29(9):6-10. doi: https://doi.org/10.3928/0279-3695-19910901-04
- Wong AH, Ray JM, Rosenberg A, Crispino L, Parker J, McVaney C, et al.. Experiences of Individuals Who Were Physically Restrained in the Emergency Department.. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1919381. doi: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.19381
- Adams K, Topper L, Hashim I, Rajwani A, Montalvo C. Screening and Intervention to Prevent Violence Against Health Professionals from Hospitalized Patients: A Pilot Study.. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2024;50(8):569-578. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2024.03.015
- Suliman M, Aloush S, Al-Awamreh K. Knowledge, attitude and practice of intensive care unit nurses about physical restraint.. Nurs Crit Care. 2017;22(5):264-269. doi: https://doi.org/10.1111/nicc.12303
- Mathew DE, Mathews DP, Wang D, Empey DW, Nichita EC, Leontieva L. Feasibility of Using Dynamic Appraisal of Situational Aggression to Reduce Agitation in an Inpatient Psychiatric Unit.. Cureus. 2025;17(11):e96243. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.96243