Improving therapeutic engagement in people with psychotic disorders
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 7 – Julio 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 7:133
Autor principal (primer firmante): Jorge Navarro Medina
Fecha recepción: 29/06/26
Fecha aceptación: 19/07/26
Fecha de publicación: 27/07/26
Ref.: CADICE. 2026;1(7):133
Autores:
Jorge Navarro Medina
Elena Vargas Prieto
Rocío Sánchez Gil
Pablo Ibáñez Cortés
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Trastornos psicóticos; Alianza terapéutica; Comunicación; Mejora de la calidad; Salud mental; Seguridad del paciente; Relaciones enfermera-paciente; Adherencia terapéutica; Intervención en crisis; Apoyo psicosocial
Keywords: Psychotic Disorders; Therapeutic Alliance; Communication; Quality Improvement; Mental Health; Patient Safety; Nurse-Patient Relations; Treatment Adherence and Compliance; Crisis Intervention; Psychosocial Support
Resumen
Introducción: La vinculación terapéutica constituye un componente central de los cuidados enfermeros en salud mental y adquiere especial relevancia en personas con trastornos psicóticos, donde la desconfianza, la vivencia de amenaza, la alteración del juicio de realidad, el estigma y las experiencias previas de atención pueden dificultar la relación asistencial. La fragilidad de este vínculo repercute en la continuidad de cuidados, la adherencia al tratamiento, la prevención de crisis y la seguridad clínica.
Objetivos: Describir una propuesta de mejora orientada a fortalecer la alianza terapéutica entre profesionales de Enfermería y personas con trastornos psicóticos, identificando elementos asistenciales modificables, actuaciones prioritarias e indicadores de seguimiento aplicables a distintos dispositivos de salud mental.
Metodología: Se presenta un análisis de mejora de calidad basado en la revisión conceptual del problema asistencial, la identificación de puntos críticos del proceso de atención y el diseño de intervenciones organizativas y relacionales centradas en la práctica enfermera. Se incorporan medidas de valoración inicial, continuidad asistencial, participación de la familia o red de apoyo cuando proceda y seguimiento de resultados mediante indicadores cualitativos y de proceso.
Resultados: La propuesta se estructura en cinco líneas de actuación: acogida terapéutica temprana, comunicación relacional adaptada a la experiencia psicótica, plan individualizado de vinculación, coordinación interdisciplinar y seguimiento proactivo en momentos de mayor vulnerabilidad. Entre los indicadores útiles se incluyen la asistencia a citas, la continuidad de contacto, la participación en el plan de cuidados, la identificación precoz de señales de descompensación y la reducción de incidentes vinculados a ruptura relacional o escalada conductual.
Discusión/Conclusiones: Mejorar la vinculación terapéutica no depende únicamente de habilidades individuales, sino también de condiciones organizativas, cultura asistencial y continuidad de cuidados. La Enfermería, por su proximidad clínica y frecuencia de contacto, puede desempeñar un papel vertebrador en este proceso. Una estrategia estructurada y prudente puede contribuir a una atención más segura, más consistente y más respetuosa con la experiencia subjetiva de la persona.
Abstract
Introduction: Therapeutic bonding is a core element of mental health nursing care and becomes especially relevant in people with psychotic disorders, in whom mistrust, perceived threat, impaired reality testing, stigma, and previous care experiences may hinder the care relationship. A weak therapeutic alliance can affect continuity of care, treatment adherence, crisis prevention, and patient safety.
Objectives: To describe a quality improvement proposal aimed at strengthening the therapeutic alliance between nurses and people with psychotic disorders, identifying modifiable care factors, priority actions, and follow-up indicators applicable across mental health settings.
Methodology: A quality improvement analysis is presented based on a conceptual review of the care problem, identification of critical points in the care process, and design of organizational and relational interventions focused on nursing practice. Measures include initial assessment, continuity of care, involvement of family or support networks when appropriate, and outcome monitoring through qualitative and process indicators.
Results: The proposal is organized into five action areas: early therapeutic reception, communication adapted to the psychotic experience, an individualized bonding plan, interdisciplinary coordination, and proactive follow-up during periods of increased vulnerability. Useful indicators include attendance at appointments, continuity of contact, participation in the care plan, early identification of decompensation signs, and fewer incidents related to relational breakdown or behavioral escalation.
Discussion/Conclusions: Improving therapeutic bonding does not depend solely on individual skills, but also on organizational conditions, care culture, and continuity of care. Due to its clinical proximity and frequent contact with service users, nursing may play a structuring role in this process. A structured and cautious strategy can contribute to safer, more consistent, and more person-centered care.
Introducción
La relación terapéutica es un instrumento clínico de primer orden en Enfermería de salud mental. En el ámbito de los trastornos psicóticos, esta relación no puede entenderse como un elemento accesorio ni como una consecuencia espontánea del contacto asistencial. Requiere intencionalidad, continuidad, lectura clínica del contexto y capacidad para sostener interacciones complejas en escenarios marcados por la vulnerabilidad, la incertidumbre y, en ocasiones, la desorganización conductual o la escasa conciencia de enfermedad.
Las personas con trastornos psicóticos pueden experimentar ideas de perjuicio, suspicacia, hiperreactividad ante estímulos relacionales, dificultades para interpretar intenciones ajenas o temor a ser controladas. A ello se suman factores extraclínicos que condicionan la vinculación: trayectorias de atención fragmentadas, ingresos involuntarios previos, sentimientos de estigmatización, pobreza relacional, consumo concurrente de sustancias, deterioro funcional o experiencias de trato poco respetuoso. En este marco, la construcción del vínculo terapéutico exige una práctica deliberada y coherente, donde la seguridad no se oponga al respeto, y la contención clínica no implique invalidación subjetiva.
Desde una perspectiva de calidad asistencial, la debilidad de la alianza terapéutica se asocia con problemas de continuidad de cuidados, mayor dificultad para sostener intervenciones psicoeducativas, menor participación en la toma de decisiones y peor detección temprana de cambios clínicos. También puede incrementar el riesgo de malentendidos, escaladas conductuales, abandonos de seguimiento y respuestas asistenciales centradas de forma casi exclusiva en el control de síntomas. Por el contrario, cuando la persona se percibe escuchada, tratada con consistencia y reconocida más allá del episodio agudo, resulta más factible mantener el contacto terapéutico y desarrollar planes de cuidados compartidos.
La Enfermería ocupa una posición privilegiada para intervenir en este terreno. Su presencia continuada en unidades de hospitalización, consultas, dispositivos comunitarios, urgencias y recursos de rehabilitación permite observar la evolución cotidiana, detectar necesidades no verbalizadas y sostener una comunicación terapéutica más frecuente que la de otros perfiles profesionales. Esa cercanía convierte al personal enfermero en agente clave tanto para prevenir rupturas relacionales como para reparar vínculos ya deteriorados. No obstante, esta función no debe recaer solo en habilidades personales aisladas; requiere respaldo organizativo, espacios de coordinación y una cultura asistencial que priorice la relación como parte del tratamiento.
Plantear la mejora de la vinculación terapéutica como objetivo de calidad permite desplazar el foco desde la supuesta “falta de colaboración” de la persona hacia las características del encuentro clínico y del sistema de cuidados. Este cambio de mirada favorece intervenciones más realistas y menos culpabilizadoras, orientadas a revisar barreras comunicativas, tiempos de atención, coherencia del equipo, accesibilidad y modo de gestionar las crisis.
Objetivos
El objetivo general es desarrollar una propuesta de mejora de calidad asistencial orientada a fortalecer la vinculación terapéutica en personas con trastornos psicóticos desde la práctica enfermera, con atención simultánea a la seguridad del paciente, la continuidad de cuidados y la experiencia asistencial.
Como objetivos específicos se plantean los siguientes:
- Identificar factores asistenciales que dificultan o favorecen la alianza terapéutica en personas con síntomas psicóticos activos o en seguimiento por trastorno psicótico.
- Definir componentes de una intervención enfermera estructurada que permitan una acogida relacional más segura, consistente e individualizada.
- Integrar estrategias de comunicación terapéutica adaptadas a la experiencia subjetiva de la psicosis, evitando confrontaciones innecesarias y respuestas invalidantes.
- Proponer medidas de coordinación entre niveles y profesionales para reducir rupturas de seguimiento y mensajes asistenciales contradictorios.
- Establecer indicadores clínicos y de proceso útiles para monitorizar la implantación de la mejora sin depender exclusivamente de resultados cuantitativos complejos.
- Analizar barreras y facilitadores para la sostenibilidad de la propuesta en diferentes contextos asistenciales.
Metodología
Se plantea una propuesta de mejora de calidad construida a partir del análisis clínico-organizativo de un problema frecuente en salud mental: la dificultad para consolidar una relación terapéutica estable en personas con trastornos psicóticos. El abordaje se apoya en una revisión teórica narrativa del fenómeno, en la observación de puntos críticos habituales del proceso asistencial y en la formulación de medidas transferibles a la práctica enfermera en dispositivos hospitalarios y comunitarios.
La metodología parte de una secuencia de mejora compuesta por cuatro fases. La primera consiste en delimitar el problema asistencial. En este caso, la dificultad de vinculación se entiende como un fenómeno multifactorial que puede expresarse mediante ausencias repetidas a citas, rechazo persistente del contacto, baja participación en el plan terapéutico, conflictos durante la atención, incumplimiento de acuerdos básicos o demanda de ayuda exclusivamente en situación de crisis. La segunda fase identifica factores contribuyentes, agrupados en variables de la persona, del profesional, del equipo y de la organización. La tercera define líneas de intervención. La cuarta establece un sistema básico de evaluación mediante indicadores de proceso, experiencia y seguridad.
El ámbito de aplicación es amplio y comprende unidades de hospitalización breve, hospitales de día, centros de salud mental, dispositivos de continuidad de cuidados, atención domiciliaria y contextos de urgencia psiquiátrica. La propuesta debe adaptarse al nivel asistencial, al grado de desorganización clínica y a la disponibilidad de recursos. No se presenta como protocolo cerrado, sino como marco orientativo para estructurar la práctica.
En la valoración inicial se propone atender no solo a síntomas psicóticos manifiestos, sino también a dimensiones relacionales y contextuales: experiencias previas con el sistema sanitario, percepción de coerción, expectativas sobre la atención, estilo de afrontamiento, red de apoyo, capacidad para identificar malestar, factores precipitantes de descompensación, consumo de tóxicos, situación social y elementos que la persona interpreta como amenazantes o tranquilizadores. Esta valoración, realizada de manera progresiva, orienta la planificación de un itinerario de vinculación realista.
Para el seguimiento, se sugieren indicadores clínicamente relevantes y factibles de registrar. Entre ellos: existencia de profesional o referente enfermero identificado, documentación de objetivos de vinculación, contacto de seguimiento tras eventos críticos, grado de asistencia a visitas programadas, presencia de plan de crisis consensuado cuando proceda, participación de familia o apoyos significativos con consentimiento de la persona y registro de incidentes relacionales relevantes. También es útil incorporar información cualitativa sobre percepción de trato, capacidad del equipo para mantener mensajes coherentes y oportunidades de contacto no centradas solo en la crisis.
Resultados
Problema asistencial y puntos críticos detectados
La dificultad de vinculación terapéutica suele hacerse visible en momentos de tensión asistencial: ingresos no aceptados, urgencias por agitación, interrupción del tratamiento, abandono de seguimiento o aparición de conductas defensivas frente al equipo. Sin embargo, con frecuencia el problema se gesta antes, durante contactos repetidos en los que la persona no logra identificar al servicio como un espacio seguro y predecible. Entre los puntos críticos más habituales destacan la rotación de profesionales, la escasez de tiempo para entrevistas de calidad, la priorización exclusiva del control sintomático, las interacciones centradas en la norma y la falta de continuidad entre dispositivos.
También influyen determinadas prácticas comunicativas: insistir en confrontar creencias delirantes, interpretar la desconfianza como mera oposición voluntaria, utilizar un lenguaje excesivamente técnico en fases de desorganización o introducir límites sin explicación suficiente. Estas dinámicas erosionan la credibilidad del equipo y pueden reforzar la idea de amenaza. Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, una mala alianza no solo afecta al seguimiento terapéutico; puede dificultar la detección precoz de riesgo autolesivo, heteroagresivo, abandono del autocuidado o deterioro social progresivo.
Línea 1. Acogida terapéutica temprana y consistente
La primera línea de mejora consiste en estructurar los contactos iniciales como un proceso de acogida terapéutica y no solo de admisión administrativa o recogida de datos clínicos. En las primeras entrevistas, la prioridad enfermera no debería limitarse a obtener información, sino a reducir incertidumbre y establecer previsibilidad. Explicar quién atiende, qué puede ofrecerse, qué límites existen y cómo se desarrollarán los siguientes pasos disminuye la vivencia de arbitrariedad.
En personas con ideación paranoide o intensa suspicacia, la consistencia relacional es particularmente importante. Mantener, siempre que sea posible, un referente enfermero reconocible facilita la continuidad del vínculo. Cuando la organización no permite una presencia estable, resulta útil asegurar formas claras de relevo, de modo que la información relevante sobre preferencias, desencadenantes de malestar y estrategias de aproximación no se pierda entre turnos o dispositivos.
La acogida terapéutica también implica reconocer la experiencia emocional de la persona sin validar automáticamente el contenido psicótico. Frases centradas en la emoción, la sensación de amenaza o la necesidad de sentirse segura suelen ser mejor toleradas que la confrontación directa de la vivencia. Este enfoque favorece la cooperación sin incrementar la tensión relacional.
Línea 2. Comunicación adaptada a la experiencia psicótica
La comunicación enfermera debe ser intencional, clara y no sobrecargada. En fases de desorganización, conviene priorizar mensajes breves, concretos y con una sola idea principal, evitando preguntas múltiples o ambiguas. El lenguaje corporal, el tono de voz, la distancia interpersonal y el respeto por el espacio físico de la persona forman parte del mensaje clínico tanto como las palabras.
La adaptación comunicativa no equivale a pasividad. Permite introducir límites y medidas de seguridad cuando son necesarios, pero con una explicación comprensible y manteniendo una actitud no punitiva. En situaciones de activación conductual, la desescalada verbal puede verse favorecida por la reducción de estímulos ambientales, la presencia de un interlocutor principal, la escucha sin discusión del contenido delirante y la oferta de alternativas simples y factibles.
Otro componente relevante es evitar atribuciones morales sobre la conducta. Expresiones que sugieren manipulación, falta de interés o “escasa colaboración” sin análisis del contexto suelen deteriorar el vínculo. Sustituir este marco por una lectura clínica del sufrimiento, del temor y de las dificultades de procesamiento favorece respuestas más terapéuticas y menos reactivas.
Línea 3. Plan individualizado de vinculación
No todas las personas establecen alianza terapéutica del mismo modo ni en los mismos tiempos. Por ello, se propone incorporar al plan de cuidados un apartado específico de vinculación, con objetivos graduales y observables. En algunos casos, el primer objetivo realista puede ser tolerar entrevistas breves y regulares; en otros, aceptar un canal de contacto concreto, identificar un profesional de referencia o acordar señales de alarma compartidas.
Este plan debe contemplar preferencias relacionales, barreras percibidas por la persona, condiciones que facilitan el encuentro, temas inicialmente mejor tolerados y aspectos que conviene posponer. También resulta útil recoger la forma en que la persona reconoce su empeoramiento, qué apoyos acepta más fácilmente y qué actuaciones previas vivió como invasivas o útiles. Así se transforma la relación terapéutica en un objeto explícito de cuidado y no en una expectativa implícita.
Cuando existe participación familiar o de otras figuras de apoyo, esta debe integrarse de manera proporcional y con respeto a la confidencialidad. La familia puede aportar información valiosa sobre cambios precoces, barreras cotidianas y recursos de apoyo, pero su inclusión requiere valorar el consentimiento, la calidad de los vínculos y el posible impacto del conflicto familiar sobre la alianza con el equipo.
Línea 4. Coordinación interdisciplinar y continuidad entre dispositivos
Las rupturas de vínculo suelen aumentar cuando la persona recibe mensajes dispares según el profesional o el dispositivo. Una propuesta de mejora eficaz requiere mínimos de coherencia interdisciplinar: objetivos compartidos, lenguaje no estigmatizante, criterios comunes para manejar la negativa al tratamiento, y acuerdos sobre cómo actuar ante señales tempranas de descompensación.
La continuidad entre ingreso, alta y seguimiento ambulatorio merece una atención específica. Las transiciones asistenciales constituyen momentos de especial vulnerabilidad para el abandono del contacto. Desde Enfermería, puede reforzarse esta continuidad mediante entrevistas de enlace, revisión del plan de crisis, confirmación de citas próximas, clarificación del circuito de ayuda si reaparecen síntomas y contacto temprano tras un episodio agudo, siempre de acuerdo con la organización del servicio.
La coordinación con trabajo social, psiquiatría, psicología clínica, atención primaria y recursos comunitarios amplía la capacidad de sostener el vínculo fuera del momento clínico inmediato. No se trata de multiplicar derivaciones, sino de construir una red legible para la persona, con interlocutores identificables y funciones comprensibles.
Línea 5. Seguimiento proactivo y prevención de crisis relacionales
Una parte de las descompensaciones asistenciales responde a señales tempranas no detectadas o no exploradas a tiempo. El seguimiento proactivo incluye prestar atención a cambios sutiles: retraimiento marcado, aumento de suspicacia, cancelaciones sucesivas, irritabilidad inusual, deterioro del autocuidado o verbalizaciones indirectas de amenaza. La utilidad de este seguimiento depende de que exista previamente una mínima base vincular.
Incorporar un plan de crisis individualizado puede mejorar la anticipación. Dicho plan puede recoger signos iniciales de desestabilización, preferencias de contacto, personas de apoyo aceptadas, estrategias de regulación que la persona haya encontrado tolerables y aspectos del abordaje que conviene evitar por haber generado mayor agitación o retraimiento. Su valor radica en proporcionar al equipo un marco de intervención menos improvisado.
En este punto, la seguridad del paciente debe abordarse de forma integrada. La prevención de incidentes no depende solo de medidas restrictivas, sino también de una relación suficientemente sólida como para que la persona pueda expresar malestar antes de que este se traduzca en crisis abierta. La alianza terapéutica actúa así como factor protector frente a desenlaces evitables y facilita decisiones clínicas más proporcionadas.
Indicadores de seguimiento de la mejora
La evaluación de la propuesta puede realizarse mediante indicadores sencillos, combinando proceso y resultado asistencial. Entre los indicadores de proceso resultan útiles la identificación de referente enfermero, el registro del plan individualizado de vinculación, la existencia de contacto de seguimiento tras alta o crisis y la constancia documental de preferencias relacionales o señales de alarma. Como indicadores asistenciales pueden valorarse la asistencia mantenida a citas, la reducción de ausencias sin aviso, la participación en entrevistas de cuidados, la detección temprana de empeoramiento y la disminución de conflictos relacionales que requieran intervenciones intensivas.
Los indicadores cualitativos también son pertinentes. La percepción de trato respetuoso, la sensación de ser escuchado, la comprensión del plan terapéutico y la experiencia de continuidad aportan información que no siempre emerge en registros cuantitativos. Para que esta evaluación sea útil, conviene integrarla en espacios de revisión del equipo y no limitarla a una tarea documental.
Discusión/Conclusiones
La mejora de la vinculación terapéutica en personas con trastornos psicóticos debe entenderse como una intervención asistencial compleja, en la que confluyen dimensiones clínicas, éticas y organizativas. No basta con recomendar empatía o habilidades de comunicación de forma genérica. La alianza terapéutica se resiente cuando el dispositivo transmite imprevisibilidad, mensajes contradictorios o respuestas centradas únicamente en la conducta problemática. Del mismo modo, se fortalece cuando el contacto es consistente, comprensible y capaz de reconocer la experiencia subjetiva sin renunciar a la seguridad.
La propuesta descrita sitúa a la Enfermería en una posición vertebradora. La frecuencia del contacto, la capacidad para observar cambios cotidianos y el papel de enlace entre dispositivos permiten al personal enfermero liderar medidas de acogida, seguimiento y continuidad. Este liderazgo, sin embargo, necesita condiciones favorables: estabilidad de referentes, espacios de coordinación, formación en comunicación terapéutica y respaldo institucional para registrar y valorar la dimensión relacional como parte del cuidado.
Entre las barreras más probables figuran la presión asistencial, la rotación de profesionales, la fragmentación entre niveles, la insuficiente formación específica en intervención relacional y la persistencia de actitudes estigmatizantes. También puede dificultar la implantación una cultura de registro orientada más al síntoma agudo que al proceso vincular. Como facilitadores destacan la existencia de referentes clínicos, los equipos con comunicación interna fluida, las transiciones asistenciales planificadas y la incorporación de la persona y su red de apoyo a decisiones proporcionales a su situación clínica.
Esta propuesta presenta límites inherentes a su carácter general. La heterogeneidad de los trastornos psicóticos, la coexistencia de consumo de sustancias, el deterioro cognitivo, la conflictividad familiar o la situación social pueden modificar de forma notable las posibilidades de vinculación. Por ello, cualquier estrategia debe individualizarse y adaptarse a protocolos, recursos y nivel de contención del dispositivo concreto. Asimismo, la relación terapéutica no puede evaluarse únicamente por la aceptación del tratamiento o la asistencia a citas, ya que existen formas de participación clínica más graduales y no siempre lineales.
Considerar la vinculación terapéutica como un objetivo explícito de calidad asistencial permite mejorar no solo la experiencia de la persona atendida, sino también la seguridad clínica y la continuidad de cuidados. En personas con trastornos psicóticos, esta mejora puede traducirse en encuentros menos adversariales, mayor capacidad para anticipar crisis y una práctica enfermera más coherente con los principios de atención centrada en la persona. La relación, lejos de ser un aspecto intangible, forma parte del tratamiento y merece ser planificada, sostenida y evaluada con la misma seriedad que otros componentes del cuidado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses en la preparación de este manuscrito.
Financiación
El presente manuscrito se ha realizado sin financiación externa específica.
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