Optimizing medication reconciliation at admission in patients with multimorbidity
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 8 – Agosto 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 8:270
Autor principal (primer firmante): Beatriz Alonso Vega
Fecha recepción: 21/07/26
Fecha aceptación: 18/08/26
Fecha de publicación: 23/08/26
Ref.: CADICE. 2026;1(8):270
Autores:
Beatriz Alonso Vega
Javier Muñoz Cabrera
Sara Domínguez Martín
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Atención hospitalaria; Conciliación de medicamentos; Hospitalización; Continuidad asistencial; Seguridad del paciente; Gestión de riesgos; Mejora de la calidad; Polifarmacia; Errores de medicación; Pluripatología
Keywords: Hospital Care; Medication Reconciliation; Hospitalization; Continuity of Patient Care; Patient Safety; Risk Management; Quality Improvement; Polypharmacy; Medication Errors; Comorbidity
Resumen
Introducción: La conciliación de la medicación al ingreso constituye una actividad asistencial prioritaria en pacientes pluripatológicos, especialmente cuando existe polifarmacia, múltiples prescriptores y transiciones frecuentes entre niveles asistenciales. La discrepancia entre la medicación habitual y la prescrita en el entorno hospitalario puede comprometer la continuidad de cuidados y aumentar el riesgo de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Objetivos: Describir una propuesta de mejora orientada a optimizar la conciliación de medicación al ingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos, delimitando el papel de Enfermería, los elementos del proceso, los principales puntos críticos y los indicadores útiles para su seguimiento.
Metodología: Se presenta un análisis aplicado de mejora de calidad y seguridad del paciente, centrado en el proceso de ingreso hospitalario. Se estructura a partir de la identificación del problema asistencial, el análisis de factores contribuyentes, el diseño de una intervención organizativa y la definición de indicadores de proceso y resultado susceptibles de adaptación a cada centro.
Resultados: La propuesta incorpora valoración enfermera temprana, verificación estructurada de la medicación domiciliaria, identificación de situaciones de alto riesgo, comunicación interprofesional, participación de la persona y su entorno cuidador, y registro homogéneo en la historia clínica. Se plantean barreras frecuentes, como la fragmentación de la información, la presión asistencial o la limitada disponibilidad de listados terapéuticos actualizados, junto con facilitadores vinculados a circuitos claros, formación específica y cultura de seguridad.
Discusión/Conclusiones: La conciliación de medicación al ingreso no debe entenderse como una tarea exclusivamente administrativa, sino como un proceso clínico compartido en el que la Enfermería aporta continuidad, detección precoz de discrepancias y capacidad educativa. Su optimización puede contribuir a reducir riesgos evitables y a mejorar la calidad asistencial, siempre que se adapte al contexto organizativo, a los sistemas de información disponibles y al perfil clínico de la población atendida.
Abstract
Introduction: Medication reconciliation at hospital admission is a priority care activity in patients with comorbidity, particularly when polypharmacy, multiple prescribers and frequent transitions across healthcare settings are present. Discrepancies between home medication and hospital prescriptions may compromise continuity of care and increase the risk of patient safety incidents.
Objectives: To describe an improvement proposal aimed at optimizing medication reconciliation at hospital admission in patients with multiple chronic conditions, defining the nursing role, the main components of the process, critical points and useful indicators for follow-up.
Methodology: An applied quality improvement and patient safety analysis is presented, focused on the admission process. It is organised around problem identification, contributing factors, design of an organisational intervention and definition of process and outcome indicators that may be adapted to each institution.
Results: The proposal includes early nursing assessment, structured verification of home medication, identification of high-risk situations, interprofessional communication, involvement of patients and caregivers, and standardised documentation in the clinical record. Common barriers are considered, such as fragmented information, workload pressure and limited availability of updated medication lists, together with facilitators related to clear pathways, specific training and a safety culture.
Discussion/Conclusions: Medication reconciliation at admission should not be considered merely an administrative task, but a shared clinical process in which nursing provides continuity, early identification of discrepancies and educational support. Its optimisation may help reduce preventable risks and improve quality of care, provided that it is adapted to the organisational context, available information systems and the clinical profile of the population served.
Introducción
El ingreso hospitalario representa un punto de transición especialmente vulnerable para las personas con pluripatología. La coexistencia de varias enfermedades crónicas, la intervención de distintos profesionales y el uso simultáneo de múltiples fármacos favorecen una situación de complejidad terapéutica que exige una revisión minuciosa desde el primer contacto asistencial. En este escenario, la conciliación de medicación adquiere una relevancia evidente para la seguridad clínica y para la continuidad de los cuidados.
La conciliación consiste, en términos prácticos, en comparar de forma sistemática la medicación que la persona utiliza habitualmente con la que se prescribe al ingreso, con el fin de identificar discrepancias, aclarar cambios intencionales y detectar posibles omisiones, duplicidades, errores de dosis, frecuencia o vía de administración. Aunque este proceso involucra a diferentes profesionales, la Enfermería ocupa una posición estratégica por su proximidad a la persona ingresada, por su papel en la valoración inicial y por su capacidad para integrar información procedente del paciente, la familia, los informes clínicos y los registros disponibles.
En pacientes pluripatológicos, la revisión terapéutica no puede limitarse a una lista nominal de medicamentos. Requiere comprender la situación funcional, el grado de autonomía en el manejo del tratamiento, la presencia de deterioro cognitivo, el uso de sistemas personalizados de dosificación, la automedicación, los productos no sujetos a prescripción y la existencia de tratamientos recientes modificados en consultas externas, atención primaria o tras episodios previos de urgencias. A ello se suma que la información farmacoterapéutica puede llegar fragmentada, desactualizada o expresada con nombres comerciales distintos, lo que dificulta la reconstrucción de un tratamiento basal fiable.
Desde la perspectiva de gestión del riesgo, la ausencia de un proceso robusto de conciliación puede traducirse en incidencias potencialmente evitables. Algunas repercusiones son inmediatas, como la interrupción no intencionada de un tratamiento crónico relevante o la administración duplicada de fármacos; otras emergen durante la evolución del ingreso, por ejemplo cuando un cambio terapéutico inicial no queda correctamente documentado y se perpetúa sin una revisión clínica suficiente. Estas situaciones no solo comprometen resultados asistenciales, sino que aumentan la carga de trabajo posterior, generan consultas interprofesionales adicionales y pueden afectar a la experiencia del paciente y de su entorno cuidador.
La mejora de este proceso no depende exclusivamente del conocimiento farmacológico individual. Precisa una organización asistencial que favorezca la identificación temprana del riesgo, el acceso a fuentes de información contrastables, la comunicación efectiva entre profesionales y un registro claro de las decisiones adoptadas. En este marco, la aportación enfermera resulta especialmente útil para vincular seguridad, educación sanitaria y continuidad asistencial, integrando la conciliación dentro de la valoración de ingreso y no como una actividad aislada.
Abordar la conciliación de medicación en pacientes pluripatológicos desde una óptica de mejora de calidad permite pasar de una visión reactiva, centrada en corregir errores una vez detectados, a una visión preventiva y estructurada. Ello implica revisar flujos de trabajo, clarificar responsabilidades compartidas y definir indicadores que permitan valorar si el proceso se realiza de manera oportuna, completa y segura.
Objetivos
Desarrollar una propuesta de mejora para optimizar la conciliación de medicación al ingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos, con énfasis en la seguridad del paciente y en la continuidad asistencial.
De forma específica, se plantean los siguientes objetivos:
- Delimitar los componentes esenciales de un proceso de conciliación de medicación aplicable al ingreso hospitalario.
- Precisar el papel de Enfermería en la identificación, verificación y comunicación de discrepancias terapéuticas.
- Reconocer factores que incrementan el riesgo de errores de medicación en pacientes con polifarmacia y comorbilidad.
- Proponer acciones organizativas y asistenciales susceptibles de implantación progresiva en unidades de hospitalización.
- Definir indicadores cualitativos y operativos útiles para el seguimiento de la intervención y para la evaluación de su sostenibilidad.
Metodología
Se realiza una propuesta aplicada de mejora de calidad y seguridad del paciente centrada en el momento del ingreso hospitalario. El planteamiento parte de un problema asistencial habitual: la dificultad para disponer de una relación terapéutica basal completa y validada en pacientes pluripatológicos durante las primeras horas de hospitalización. A partir de ese problema se describe un modelo de intervención organizativa con participación enfermera integrada.
El análisis se apoya en cuatro ejes. En primer lugar, la caracterización del paciente diana, entendiendo como población prioritaria a las personas con varias enfermedades crónicas activas, uso simultáneo de múltiples medicamentos, ingresos previos o necesidad de apoyo de terceras personas para el manejo del tratamiento. En segundo lugar, la identificación de fallos del proceso, como la variabilidad en la recogida de información, el uso de fuentes incompletas o la ausencia de un registro homogéneo de discrepancias. En tercer lugar, el diseño de medidas de mejora factibles en el entorno hospitalario. Finalmente, la propuesta de indicadores de seguimiento orientados a monitorizar la implantación.
La intervención descrita se concibe como una estrategia adaptable al contexto de cada centro y no como un protocolo cerrado. Su desarrollo se basa en principios de seguridad clínica, trabajo interprofesional y continuidad de cuidados. Desde el punto de vista operativo, el proceso de conciliación se sitúa dentro de la valoración inicial de ingreso y se vincula a la planificación terapéutica temprana.
Población prioritaria y situaciones de especial vigilancia
Aunque la conciliación es deseable en toda persona ingresada, la priorización de pacientes resulta útil cuando los recursos son limitados. Deben considerarse de mayor complejidad aquellos casos con polifarmacia, prescripción por distintos especialistas, cambios terapéuticos recientes, deterioro cognitivo, baja alfabetización en salud, dependencia funcional, institucionalización, uso de dispositivos de administración específicos o dificultad para aportar documentación terapéutica actualizada. También requieren una valoración minuciosa quienes presentan antecedentes de reacciones adversas, problemas previos de adherencia o transiciones asistenciales frecuentes.
Fuentes de información para la conciliación
La fiabilidad del proceso depende en gran medida de la calidad de las fuentes consultadas. Entre las más útiles se encuentran la entrevista con el paciente, la información aportada por familiares o cuidadores, los informes de atención primaria o especializada, los envases o listados de medicación que la persona lleva al hospital y los registros clínicos disponibles. Ninguna fuente, por sí sola, garantiza exactitud plena. Por ello, la propuesta contempla contrastar la información siempre que existan dudas y documentar de forma explícita el grado de confirmación alcanzado.
Perspectiva de mejora continua
La metodología de mejora incorpora revisión periódica del circuito, sesiones breves de retroalimentación con el equipo, identificación de incidencias recurrentes y ajustes progresivos. Más que perseguir una perfección inmediata, se plantea consolidar un proceso reproducible, clínicamente útil y compatible con la actividad asistencial real de las unidades.
Resultados
La propuesta de optimización se articula en varios componentes complementarios que pretenden reforzar la seguridad desde el ingreso y disminuir la variabilidad en la práctica. Su utilidad reside en integrar la conciliación dentro del trabajo clínico habitual, evitando que dependa únicamente de iniciativas individuales.
Valoración enfermera inicial orientada al riesgo farmacológico
Durante la acogida hospitalaria, la Enfermería puede identificar de forma precoz señales de complejidad terapéutica. No se trata solo de preguntar qué medicamentos toma la persona, sino de explorar cómo los toma, quién los prepara, si comprende las indicaciones, si ha habido cambios recientes y si conserva algún soporte escrito actualizado. Esta valoración debe incluir antecedentes de alergias o intolerancias referidas, dificultades de deglución, uso de formulaciones especiales, automedicación y consumo de productos de herbolario o suplementos, cuando proceda.
La detección temprana de estos elementos permite priorizar a quienes precisan una conciliación más exhaustiva y facilita la comunicación con el equipo prescriptor cuando se observan posibles omisiones o inconsistencias desde el inicio del ingreso.
Obtención de una lista terapéutica basal lo más completa posible
Una medida central consiste en disponer de una relación de medicación previa estructurada, que recoja nombre del fármaco, dosis habitual, pauta, vía de administración y, cuando sea posible, indicación principal o contexto de uso. En la práctica, esta reconstrucción puede requerir combinar varias fuentes. La entrevista clínica aporta matices de uso real que no siempre aparecen en los listados; los registros sanitarios aportan trazabilidad de prescripción; y los envases o dispositivos traídos por el paciente pueden aclarar formulaciones concretas.
En pacientes pluripatológicos, es frecuente encontrar diferencias entre la prescripción teórica y la utilización efectiva en domicilio. La propuesta considera relevante documentar estas discordancias, ya que tienen implicaciones para la interpretación del tratamiento basal y para la planificación del alta posterior.
Comparación estructurada con la prescripción de ingreso
Una vez obtenida la lista terapéutica basal, el siguiente paso es compararla con la medicación prescrita al ingreso. Esta comparación debe buscar de forma deliberada omisiones no justificadas, duplicidades terapéuticas, cambios de dosis no documentados, modificaciones de frecuencia, sustituciones por equivalentes no claramente explicitadas y variaciones en la vía de administración que requieran vigilancia. El objetivo no es cuestionar decisiones clínicas intencionales, sino asegurar que estas queden reconocidas y diferenciadas de las discrepancias no intencionadas.
En este punto, la Enfermería puede actuar como elemento de alerta cuando detecta inconsistencias entre la historia recogida y la prescripción activa, promoviendo la revisión con el profesional responsable. La comunicación debe ser concreta, centrada en el riesgo y acompañada de la información disponible sobre la fuente consultada.
Registro homogéneo y trazable
Uno de los puntos débiles más habituales es la falta de uniformidad documental. Para mejorar este aspecto, se propone incorporar un apartado específico en la historia clínica o en el soporte habitual del centro donde consten la medicación domiciliaria identificada, las discrepancias detectadas, la fuente de información y la situación final de cada incidencia una vez revisada. El registro homogéneo favorece la continuidad entre turnos y evita duplicar esfuerzos cuando intervienen varios profesionales.
Además, la trazabilidad documental permite revisar posteriormente el proceso con fines de mejora. Sin un registro claro, resulta difícil distinguir entre un problema de recogida de información, un fallo de comunicación o una decisión clínica intencional no reflejada adecuadamente.
Participación del paciente y del entorno cuidador
La persona ingresada y, cuando corresponde, su cuidador habitual pueden aportar información decisiva para aclarar dudas sobre el tratamiento. Su implicación también mejora la comprensión de los cambios realizados durante el ingreso. La propuesta incluye una comunicación comprensible sobre qué medicación habitual se mantiene, cuál se suspende de manera temporal y qué modificaciones se han efectuado por la situación clínica actual. Este componente tiene valor tanto para la seguridad intrahospitalaria como para preparar una transición de alta más segura.
En pacientes con deterioro cognitivo, barrera idiomática o dependencia funcional marcada, la participación del cuidador principal adquiere mayor relevancia. Identificar desde el ingreso quién gestiona habitualmente el tratamiento puede evitar errores derivados de una información incompleta o incorrectamente atribuida al paciente.
Coordinación interprofesional
La conciliación eficaz requiere una dinámica de colaboración entre Enfermería, medicina, farmacia hospitalaria cuando esté disponible y otros profesionales implicados. La propuesta no asigna la responsabilidad exclusiva del proceso a una sola disciplina, pero sí reconoce que la Enfermería puede desempeñar funciones de detección, priorización, verificación inicial y seguimiento de incidencias. Cuando el circuito asistencial lo permite, la intervención coordinada mejora la resolución de discrepancias complejas y favorece decisiones terapéuticas más fundamentadas.
Esta coordinación debe sustentarse en canales de comunicación ágiles. Las incidencias más relevantes conviene trasladarlas de manera directa y no solo mediante anotación diferida, especialmente si afectan a tratamientos de alto impacto clínico o a situaciones donde la omisión terapéutica puede tener consecuencias tempranas.
Formación y estandarización del proceso
La implantación sostenible de la conciliación al ingreso requiere formación específica en entrevista farmacoterapéutica, lectura crítica de distintas fuentes de medicación y reconocimiento de situaciones de riesgo. También resulta útil disponer de herramientas estandarizadas, como listados de verificación o secuencias mínimas de comprobación, que reduzcan la variabilidad entre profesionales y turnos.
La estandarización no debe rigidizar la atención, sino asegurar un núcleo mínimo de calidad. En pacientes de mayor complejidad será necesario ampliar la valoración, mientras que en situaciones menos complejas podrá aplicarse un circuito más abreviado sin perder seguridad básica.
Indicadores de seguimiento
Para valorar la implantación de la mejora, pueden definirse indicadores de proceso y de resultado adaptados al sistema de información local. Entre los de proceso resultan útiles la proporción de ingresos prioritarios con conciliación iniciada en un plazo predefinido por el centro, la existencia de registro completo de medicación basal, la documentación de discrepancias y la constancia de resolución o revisión clínica de las mismas. Entre los de resultado pueden contemplarse indicadores relacionados con la reducción de incidencias detectadas en auditorías internas, la mejora en la calidad del registro o la disminución de problemas identificados en la transición al alta, siempre que el centro disponga de capacidad para medirlos con fiabilidad.
Barreras y facilitadores observables en la práctica
Entre las barreras más frecuentes destacan la presión asistencial en las primeras horas del ingreso, la escasa interoperabilidad entre sistemas de información, la ausencia de listados terapéuticos actualizados, la variabilidad en la formación de los profesionales y la percepción de que la conciliación retrasa otras tareas consideradas prioritarias. También pueden influir la complejidad de los pacientes frágiles, la falta de cuidador presente en el momento del ingreso y las dificultades para verificar tratamientos prescritos en distintos ámbitos.
Como facilitadores, suelen resultar útiles la inclusión de la conciliación dentro de la valoración inicial, la delimitación de responsabilidades compartidas, la existencia de circuitos de escalada para discrepancias relevantes, el apoyo institucional a la cultura de seguridad y la disponibilidad de herramientas documentales sencillas. Cuando el equipo percibe que la conciliación evita incidencias, reingresos relacionados con problemas terapéuticos o aclaraciones repetidas en fases posteriores del ingreso, aumenta la adherencia al proceso.
Discusión/Conclusiones
La conciliación de medicación al ingreso en pacientes pluripatológicos debe interpretarse como un proceso clínico de alto valor preventivo y no como una mera comprobación documental. Su complejidad deriva de la propia realidad asistencial de estos pacientes: multimorbilidad, polifarmacia, itinerarios asistenciales fragmentados y necesidad frecuente de apoyo para el manejo cotidiano del tratamiento. En este contexto, cualquier estrategia de mejora necesita contemplar simultáneamente dimensiones clínicas, organizativas y comunicativas.
Uno de los principales aportes de la Enfermería es su capacidad para integrar información dispersa durante la valoración inicial. La entrevista enfermera, cuando se orienta de forma específica al riesgo farmacológico, permite detectar indicios que no siempre quedan reflejados en otros registros: tratamientos realmente utilizados frente a los prescritos, dificultades de adherencia, uso de medicación no comunicada o dependencia del cuidador para la administración. Esta información complementa la prescripción médica y contribuye a que la conciliación sea más completa y más cercana al uso real de la medicación.
La mejora del proceso exige, no obstante, reconocer sus límites. En algunos ingresos la urgencia clínica, el estado cognitivo del paciente o la ausencia de fuentes fiables impiden completar la conciliación en un primer momento. Por ello, resulta preferible plantear un modelo escalonado, con una primera identificación de riesgos y una revisión posterior más profunda cuando la situación lo permita. Desde un punto de vista operativo, pretender una exhaustividad inmediata en todos los casos puede generar frustración del equipo y reducir la sostenibilidad de la intervención.
También conviene subrayar que la conciliación no elimina por sí sola todos los problemas relacionados con la medicación. Su efectividad depende de la calidad del registro, de la capacidad del equipo para revisar discrepancias y de la existencia de una comunicación interprofesional suficientemente fluida. Si las discrepancias detectadas no se analizan o no se documentan correctamente, el esfuerzo inicial pierde parte de su valor.
En términos de calidad asistencial, la propuesta descrita puede contribuir a reforzar la continuidad entre atención primaria, urgencias, hospitalización y alta, especialmente cuando el paciente transita de forma reiterada entre recursos sanitarios. Además, favorece una atención más centrada en la persona, ya que incorpora su experiencia real con la medicación y reconoce el papel del entorno cuidador en la gestión terapéutica cotidiana.
La aplicabilidad del modelo dependerá de los recursos y de la madurez organizativa de cada centro. No todos los hospitales disponen del mismo soporte informático, del mismo grado de interoperabilidad ni de la misma disponibilidad de profesionales con dedicación específica. Aun así, incluso en contextos con limitaciones, es posible introducir mejoras relevantes mediante circuitos sencillos, formación dirigida y herramientas de registro comunes.
Como síntesis final, optimizar la conciliación de medicación al ingreso en pacientes pluripatológicos supone fortalecer una práctica enfermera estrechamente vinculada a la seguridad del paciente. La detección precoz de discrepancias, la comunicación efectiva con el equipo y la participación del paciente y del cuidador constituyen elementos que pueden mejorar la calidad del proceso terapéutico desde el inicio de la hospitalización. Su consolidación requiere liderazgo clínico, seguimiento continuado y adaptación realista al contexto asistencial.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses que haya podido influir en el contenido del presente trabajo.
Financiación
La elaboración de este artículo no contó con financiación externa pública ni privada.
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