Nurse triage of chest pain without initial signs of hemodynamic instability
Incluido en la revista CADICE. Vol. I . N.º 8 – Agosto 2026
Pág. Inicial: Vol. I; N.º 8:219
Autor principal (primer firmante): Natalia García Serrano
Fecha recepción: 09/07/26
Fecha aceptación: 09/08/26
Fecha de publicación: 13/08/26
Ref.: CADICE. 2026;1(8):219
Autores:
Natalia García Serrano
Tomás Navarro Ríos
Julia Cortés Molina
Categoría: Enfermería
Palabras clave: Enfermería de urgencias; Cuidados de Enfermería; Atención inicial; Triaje; Proceso de Enfermería; Signos vitales; Síndrome coronario agudo; Servicio de urgencias; Dolor torácico; Electrocardiografía
Keywords: Emergency Nursing; Nursing Care; Initial Care; Triage; Nursing Process; Vital Signs; Acute Coronary Syndrome; Emergency Service, Hospital; Chest Pain; Electrocardiography
Resumen
Introducción: El dolor torácico constituye uno de los motivos de consulta más relevantes en los servicios de urgencias por su heterogeneidad clínica y por la necesidad de identificar con rapidez situaciones tiempo-dependientes. La ausencia de signos iniciales de inestabilidad hemodinámica no excluye patología potencialmente grave, por lo que el triaje enfermero debe combinar priorización, valoración clínica estructurada y vigilancia evolutiva.
Objetivos: Describir el abordaje enfermero inicial ante una persona que consulta por dolor torácico sin datos de inestabilidad hemodinámica en el momento del ingreso, integrando la valoración en triaje, la identificación de signos de alarma, la indicación de electrocardiografía precoz y la planificación de cuidados inmediatos.
Metodología: Se expone una situación clínica del ámbito hospitalario estructurada mediante el proceso de Enfermería. El desarrollo se centra en la valoración inicial, la priorización clínica, la recogida de datos relevantes, la toma de constantes, la observación de la respuesta al dolor y la reevaluación en función de la evolución.
Resultados: La valoración enfermera permitió detectar un cuadro de dolor torácico opresivo con irradiación y factores de riesgo cardiovascular, sin alteración inicial evidente del nivel de conciencia ni compromiso respiratorio o circulatorio manifiesto. La actuación incluyó ubicación prioritaria, monitorización, registro seriado de signos vitales, realización temprana de electrocardiografía, control sintomático según prescripción y comunicación clínica continuada con el equipo médico. La reevaluación enfermera resultó determinante para ajustar la prioridad y orientar la continuidad asistencial.
Discusión/Conclusiones: En el dolor torácico aparentemente estable, la contribución de Enfermería en triaje va más allá de la clasificación administrativa de la demanda. La valoración sistemática, la identificación de patrones sugestivos de isquemia, la detección de cambios clínicos sutiles y la coordinación asistencial pueden favorecer una atención más segura. El abordaje debe individualizarse según la presentación clínica y adaptarse a los circuitos y protocolos vigentes de cada centro.
Abstract
Introduction: Chest pain is one of the most relevant reasons for consultation in emergency departments because of its clinical heterogeneity and the need to rapidly identify time-sensitive conditions. The absence of initial signs of hemodynamic instability does not rule out potentially serious disease; therefore, nursing triage should combine prioritization, structured assessment, and ongoing surveillance.
Objectives: To describe the initial nursing approach to a patient presenting with chest pain without hemodynamic instability at arrival, integrating triage assessment, recognition of warning signs, early electrocardiography, and immediate care planning.
Methodology: A hospital-based clinical situation is presented and organized according to the nursing process. The approach focuses on initial assessment, clinical prioritization, collection of relevant data, vital signs monitoring, observation of pain response, and repeated reassessment according to clinical evolution.
Results: Nursing assessment identified oppressive chest pain with radiation and cardiovascular risk factors, without initial impairment of consciousness or evident respiratory or circulatory compromise. Management included priority placement, monitoring, serial vital signs recording, early electrocardiography, symptom control according to prescription, and continuous communication with the medical team. Nursing reassessment proved essential to adjust priority and support continuity of care.
Discussion/Conclusions: In apparently stable chest pain, the role of nursing at triage extends beyond administrative classification. Systematic assessment, recognition of ischemic patterns, detection of subtle clinical changes, and care coordination may contribute to safer management. The approach should be individualized according to clinical presentation and adapted to local protocols and care pathways.
Introducción
El dolor torácico representa un motivo de consulta frecuente en urgencias y plantea una dificultad asistencial constante: distinguir con rapidez entre causas benignas, procesos que precisan estudio preferente y situaciones potencialmente graves que pueden evolucionar en poco tiempo. Esa complejidad afecta de forma directa al trabajo enfermero en triaje, donde las primeras decisiones condicionan el circuito asistencial, el tiempo hasta la realización de pruebas y la intensidad de la vigilancia clínica posterior.
La ausencia de hipotensión, alteración del nivel de conciencia, disnea intensa o signos manifiestos de hipoperfusión puede generar una falsa impresión de bajo riesgo. Sin embargo, determinados cuadros cardiacos, vasculares, respiratorios o digestivos pueden debutar con una apariencia inicial relativamente estable. Por ello, el triaje enfermero del dolor torácico no debe limitarse a registrar el síntoma principal, sino que requiere una valoración breve pero suficientemente orientada para detectar características del dolor, factores asociados y señales de alarma.
En la práctica clínica, la actuación enfermera inicial combina observación, entrevista dirigida, medición de constantes, detección de cambios clínicos y priorización. La secuencia temporal es especialmente relevante en los cuadros con sospecha de síndrome coronario agudo, donde la electrocardiografía temprana y la activación de los circuitos diagnósticos pueden modificar de forma importante el abordaje posterior. Del mismo modo, la valoración enfermera debe contemplar otras causas relevantes de dolor torácico, como patología aórtica, tromboembólica, pleuropulmonar o musculoesquelética, siempre desde una perspectiva de seguridad clínica.
El triaje constituye además un punto de inicio del proceso de Enfermería. En este escenario, la recogida de datos no solo persigue clasificar la urgencia, sino también orientar necesidades de cuidados inmediatos: alivio del dolor, disminución de la ansiedad, control de la respuesta fisiológica, monitorización y preparación para pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas. La continuidad entre triaje, box de atención y observación resulta fundamental para evitar pérdidas de información en un motivo de consulta tan sensible.
Este artículo desarrolla una situación clínica centrada en una persona adulta que consulta por dolor torácico sin datos iniciales de inestabilidad hemodinámica. El interés del caso radica en mostrar cómo una valoración enfermera estructurada permite priorizar con prudencia, mantener vigilancia activa y favorecer la detección precoz de hallazgos que requieren una respuesta asistencial ágil.
Objetivos
Describir el abordaje enfermero inicial de una persona atendida en urgencias por dolor torácico sin datos iniciales de inestabilidad hemodinámica, destacando la relevancia del triaje, la valoración clínica sistematizada y la reevaluación precoz.
Objetivos específicos
- Identificar los elementos clave de la entrevista y observación enfermera en el momento del triaje.
- Analizar la utilidad de la toma inicial y seriada de signos vitales en la priorización clínica.
- Describir la secuencia de cuidados inmediatos orientados a la seguridad del paciente y a la detección de patología tiempo-dependiente.
- Integrar la electrocardiografía inicial dentro del proceso asistencial enfermero cuando la clínica lo aconseja.
- Plantear problemas de cuidados frecuentes en este contexto y las intervenciones enfermeras asociadas.
- Valorar la importancia de la comunicación clínica y de la continuidad entre triaje y área de atención urgente.
Metodología
Se desarrolla una situación clínica del ámbito hospitalario organizada mediante el proceso de Enfermería y centrada en la atención inicial en urgencias. La exposición se articula a partir de una secuencia práctica: acogida y observación inmediata, entrevista dirigida, toma de constantes, priorización, cuidados iniciales, reevaluación y transferencia de información al equipo asistencial.
La valoración se orienta por criterios clínicos habitualmente aplicables al dolor torácico en urgencias. Se consideran la forma de inicio, localización, tipo de dolor, irradiación, duración, factores desencadenantes o modificadores, síntomas acompañantes, antecedentes relevantes y tratamientos habituales. A ello se añaden datos observacionales de utilidad en triaje, como coloración cutánea, sudoración, expresión facial, patrón respiratorio, tolerancia al decúbito, capacidad para hablar en frases completas y nivel de ansiedad.
Desde el punto de vista del proceso de cuidados, el caso se estructura en torno a problemas de respuesta humana y necesidades inmediatas de vigilancia y confort. Se evita un planteamiento protocolizado cerrado y se presenta un abordaje compatible con la práctica clínica habitual, adaptable a la organización interna de cada servicio de urgencias. La narración de la evolución permite mostrar cómo la estabilidad inicial no excluye la necesidad de una observación activa y de decisiones de priorización dinámicas.
La información se expone con finalidad asistencial y docente, preservando la no identificación de personas o entornos concretos. El interés metodológico reside en ilustrar un razonamiento enfermero aplicado a una situación frecuente, donde pequeñas variaciones clínicas pueden modificar la urgencia percibida.
Resultados
Acude al área de urgencias un varón de 58 años, identificado como J.M., que refiere dolor torácico de inicio reciente mientras caminaba hacia su lugar de trabajo. Llega por sus propios medios, consciente, orientado y capaz de responder con coherencia. En la observación inicial no presenta dificultad respiratoria intensa, no se objetivan signos de mala perfusión periférica llamativa y mantiene estabilidad postural al sentarse. Aun así, adopta una actitud de protección torácica, con gesto de malestar y sudoración ligera.
Durante la entrevista breve de triaje describe el dolor como opresivo, localizado en región centrotorácica, con irradiación hacia hombro izquierdo y mandíbula. Niega traumatismo previo. Refiere náuseas leves y sensación de intranquilidad, sin síncope ni focalidad neurológica. Explica que el dolor no se modifica claramente con la inspiración profunda ni con cambios posturales. Entre los antecedentes menciona hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo previo. Toma tratamiento habitual para control tensional y comenta episodios esporádicos de acidez, aunque señala que el cuadro actual “no se parece” a molestias digestivas previas.
La enfermera de triaje realiza la valoración inicial de signos vitales, comprobando que no existen datos evidentes de inestabilidad hemodinámica en ese momento. Se registra la intensidad subjetiva del dolor, se observa la respuesta emocional y se verifica la ausencia de manifestaciones externas de compromiso respiratorio grave. Aunque la estabilidad inicial podría permitir una espera breve en otros motivos de consulta, las características del dolor y los antecedentes hacen recomendable otorgar prioridad asistencial y derivación rápida a un área de valoración clínica.
Valoración enfermera inicial
La primera decisión relevante es reconocer que el síntoma principal requiere lectura clínica y no exclusivamente administrativa. La localización centrotorácica, el carácter opresivo, la irradiación y la asociación con náuseas y sudoración orientan a un cuadro que precisa descartar isquemia miocárdica. De forma paralela, la ausencia de pleuriticidad clara, fiebre, tos productiva o dolor reproducible a la palpación disminuye el peso relativo de otras causas, aunque no las excluye.
La enfermera amplía la valoración con preguntas breves sobre inicio súbito o progresivo, actividad en el momento de aparición, duración del episodio, antecedentes cardiovasculares familiares y consumo reciente de sustancias. También explora si ha tomado medicación antes de acudir y si el dolor ha cedido o se mantiene. Esta entrevista no sustituye la valoración diagnóstica posterior, pero permite categorizar el riesgo inicial y justificar una atención no demorable.
En el plano de cuidados, se identifican necesidades inmediatas relacionadas con el dolor agudo, la ansiedad situacional, el riesgo de deterioro hemodinámico y la necesidad de vigilancia estrecha. Resulta igualmente pertinente considerar el riesgo de retraso en la atención si la clínica se interpretara como inespecífica por la estabilidad aparente del paciente.
Intervenciones iniciales de Enfermería
Tras la priorización, el paciente es acompañado a un box de atención urgente. Se favorece una posición de reposo que resulte confortable y permita un adecuado control clínico. La enfermera mantiene vigilancia sobre la expresión del dolor, la coloración cutánea, la frecuencia respiratoria observable y la aparición de síntomas añadidos, como mayor diaforesis, empeoramiento del malestar o sensación de mareo.
Se inicia monitorización según disponibilidad y organización del servicio, se registran de nuevo los signos vitales y se prepara la realización precoz de un electrocardiograma. La electrocardiografía se integra como una intervención diagnóstica prioritaria en este contexto, tanto por su utilidad clínica como por su impacto en la toma de decisiones posteriores. La rapidez en esta actuación depende en gran medida del reconocimiento enfermero temprano del patrón de dolor sugestivo de origen cardiaco.
Además, se canaliza una vía venosa periférica y se facilita el acceso a las medidas terapéuticas que puedan ser indicadas por el equipo médico. La administración de tratamiento analgésico o antiisquémico, cuando se prescribe, se acompaña de reevaluación del dolor, control de respuesta clínica y observación de posibles efectos adversos. La enfermera proporciona información breve y tranquilizadora, evitando banalizar el síntoma y favoreciendo la colaboración del paciente durante el proceso asistencial.
Comunicación clínica y continuidad asistencial
Un aspecto central del caso es la transmisión precisa de la información recogida en triaje. La enfermera comunica al equipo receptor que se trata de un dolor torácico opresivo, con irradiación y síntomas vegetativos asociados, en un paciente con factores de riesgo cardiovascular y sin compromiso hemodinámico manifiesto al ingreso. Este resumen orienta la priorización médica y reduce el riesgo de que hallazgos relevantes queden diluidos entre otros motivos de consulta concurrentes.
La continuidad del cuidado exige que los datos obtenidos en triaje no se pierdan tras el traslado al box. El momento de inicio del dolor, su evolución desde la llegada, la respuesta a las primeras medidas y cualquier cambio en el aspecto general del paciente deben quedar registrados de forma clara. En cuadros dinámicos, el valor de la observación seriada es elevado, ya que la evolución puede aportar información tanto o más relevante que la fotografía clínica inicial.
Evolución durante la estancia inicial
Durante los minutos posteriores, el paciente continúa hemodinámicamente estable, pero mantiene dolor torácico de intensidad moderada y persiste con sudoración leve. El electrocardiograma inicial muestra alteraciones que motivan nueva valoración médica preferente y ampliación del estudio. A partir de ese momento, la enfermera refuerza la monitorización, limita la movilización innecesaria, comprueba la permeabilidad de la vía venosa y presta atención a la aparición de nuevos síntomas, especialmente empeoramiento del dolor, disnea, náuseas intensas, palidez o sensación presincopal.
En la reevaluación se observa descenso parcial de la intensidad dolorosa tras las medidas instauradas, aunque no resolución completa. El paciente verbaliza preocupación por la posibilidad de un problema cardiaco. La intervención enfermera incluye contención emocional, explicación breve de los pasos asistenciales y mantenimiento de un entorno de atención calmado. Este componente relacional no es accesorio: la ansiedad puede intensificar la percepción de dolor y dificultar la colaboración en un momento de elevada incertidumbre.
La evolución inicial obliga a mantener alta sospecha clínica pese a la ausencia de inestabilidad hemodinámica franca. El resultado práctico del triaje no es únicamente una prioridad asignada, sino la activación de una secuencia de cuidados y valoraciones que evita demoras potencialmente perjudiciales.
Problemas de cuidados identificados
En esta situación pueden plantearse, entre otros, los siguientes problemas de cuidados: dolor agudo relacionado con proceso isquémico en estudio; ansiedad asociada a amenaza percibida para la salud; riesgo de perfusión tisular ineficaz en el contexto de dolor torácico de probable origen cardiovascular; y necesidad de vigilancia clínica continuada por posible cambio rápido del estado hemodinámico. Junto a ello, se reconoce la necesidad de información adaptada al momento asistencial y de coordinación efectiva entre profesionales.
Las intervenciones enfermeras se orientan a monitorizar la evolución del dolor, registrar cambios en signos vitales, favorecer el reposo, colaborar en la realización de pruebas, administrar tratamientos prescritos, observar respuesta clínica y comunicar sin demora cualquier modificación significativa. Los resultados esperados incluyen alivio parcial o total del dolor, disminución de la ansiedad, mantenimiento de estabilidad clínica y acceso oportuno al circuito diagnóstico-terapéutico correspondiente.
Discusión/Conclusiones
La situación presentada pone de manifiesto que el dolor torácico sin inestabilidad hemodinámica inicial sigue siendo una consulta de alta sensibilidad para Enfermería de urgencias. La estabilidad aparente no debe interpretarse como sinónimo de baja complejidad. Buena parte de la seguridad del proceso depende de la capacidad del profesional de triaje para reconocer patrones clínicos sugestivos, integrar antecedentes relevantes y activar circuitos diagnósticos con agilidad.
Uno de los principales riesgos en este escenario es la infravaloración inicial. Cuando el paciente llega caminando, mantiene conversación normal y presenta constantes sin alteraciones llamativas, puede producirse un sesgo de menor urgencia. La observación enfermera ayuda a corregir esa impresión si se atiende a elementos menos estridentes pero clínicamente significativos: gesto álgico, sudoración, tipo de dolor, irradiación, cortejo vegetativo o percepción subjetiva de gravedad expresada por la persona. El juicio clínico enfermero se construye precisamente en esa integración de datos.
También merece atención la importancia de la reevaluación. El triaje no finaliza con la asignación de una prioridad, sino que continúa mientras el paciente permanece en espera o en fase inicial de estudio. En el dolor torácico, pequeñas variaciones en la intensidad del dolor, la apariencia general, la tolerancia al reposo o las constantes pueden modificar la urgencia del cuadro. Por ello, la vigilancia periódica y el registro evolutivo son componentes nucleares del cuidado, no tareas secundarias.
La electrocardiografía precoz ocupa un lugar especialmente relevante. Aunque la interpretación diagnóstica completa corresponda al equipo facultativo, la capacidad enfermera para identificar la indicación clínica de realizarla con prontitud tiene consecuencias asistenciales inmediatas. Del mismo modo, la correcta preparación del paciente, la calidad técnica del registro y la transmisión rápida del resultado forman parte de una cadena de seguridad que comienza en triaje.
Desde la perspectiva del proceso de Enfermería, este motivo de consulta exige responder simultáneamente a necesidades físicas y emocionales. El dolor, la incertidumbre y el temor a un evento grave condicionan la experiencia del paciente desde el primer contacto. La atención profesional debe combinar eficiencia y contención, sin transmitir falsa tranquilidad ni aumentar la alarma. Informar de forma breve, mantener presencia clínica y explicar las actuaciones inmediatas contribuye a preservar la confianza y favorece la adherencia a las indicaciones durante la estancia en urgencias.
Otro elemento de interés es la continuidad asistencial. La información obtenida en triaje tiene valor solo si acompaña al paciente a lo largo del circuito. La calidad del registro y de la comunicación interprofesional influye en la rapidez diagnóstica y en la coherencia del plan de cuidados. En servicios con alta presión asistencial, esta continuidad puede verse comprometida; por ello, disponer de formatos de registro claros y de criterios compartidos de priorización favorece una atención más segura.
Este tipo de abordaje presenta límites inherentes al propio entorno clínico. No todos los cuadros de dolor torácico evolucionan de la misma forma, y la expresividad de los síntomas puede variar según edad, comorbilidad, sexo, umbral de dolor o tratamiento previo. Además, la disponibilidad de espacios, monitorización o personal puede condicionar tiempos y secuencias de actuación. En consecuencia, las decisiones enfermeras deben individualizarse y adaptarse a la organización y a los protocolos vigentes de cada centro.
En conjunto, el triaje enfermero del dolor torácico sin datos iniciales de inestabilidad hemodinámica requiere una mirada clínica entrenada, una secuencia ordenada de valoración y una actitud de vigilancia mantenida. La aportación de Enfermería se sitúa en la intersección entre priorización, detección precoz, cuidados inmediatos y coordinación del proceso. Cuando esta intervención se realiza de forma estructurada, puede contribuir de manera decisiva a reducir demoras, mejorar la seguridad del paciente y sostener una atención urgente más coherente con la complejidad real del síntoma.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses que haya podido influir en el contenido del presente trabajo.
Financiación
La elaboración de este artículo no contó con financiación externa pública ni privada.
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